采用藥物利用指數和人均限定療程分析剖宮產圍術期抗菌藥物預防性應用

萬正蘭 陳奕伸

剖宮產手術屬于Ⅱ類切口手術,具有預防性使用抗菌藥的指征。自2011年衛生部抗菌藥物專項整治后,中山大學附屬第五醫院剖宮產圍術期預防性抗菌藥使用在品種選擇、首劑應用時機上逐年規范,但仍存在某些方面的不合理應用。本次重點考查本院2012年度剖宮產圍術期抗菌藥使用劑量及使用療程情況,旨在為進一步規范剖宮產圍術期預防用抗菌藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院病案管理系統中提取產科2012年1～12月出院的剖宮產手術患者病歷,剔除合并有其他系統性疾病及術前、術后有明顯感染征象的病例。

1.2 調查方法 回顧性調查。調查表內容包括：患者年齡、臨床診斷、手術時間、切口愈合、抗菌藥物名稱、劑型、規格、用法用量及療程,逐一登記后采用Excel軟件進行數據處理,以藥物利用指數(DUI)和人均限定療程評價用藥合理性。采用WHO推薦的限定日劑量(DDD)作為標準,用其計算DDDS。DDDS=總用藥量/DDD值。DUI=DDDs/總治療日數,DUI接近1為使用劑量合理,偏離1為不合理。人均限定療程=DDDs/該藥品使用人數[1]。參考衛辦醫政發[2009]38號文[2]及衛辦醫政發[2009]111號[3]中有關計劃性剖宮產預防性抗菌藥應術后72 h內停止使用,人均限定療程≤3 d為合理,＞3 d為不合理,進行合理性分析。

2 結果

2.1 病歷基本情況 符合條件的入選病歷528例,其中24.5%有剖宮產手術指征,另75.5%均因社會因素施行該手術,手術切口均為甲級愈合,術后無感染發生。產婦平均年齡27.5 歲,平均住院時間8.7 d。

2.2 抗菌藥物使用情況 528例剖宮產手術中,100%預防性使用抗菌藥,單用抗菌藥有360例(68.2%)；二聯用藥128例(24.2%),均聯用奧硝唑；先后換用抗菌藥的有40例(7.6%),如先用頭孢唑啉后換用頭孢美唑,或先用頭孢呋辛后換用頭孢美唑等。

2.3 抗菌藥物利用指數及人均限定療程 本次調查中,頭孢唑啉、克林霉素及阿莫西林克拉維酸鉀等3種抗菌藥的DUI＞1；頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢曲松和阿奇霉素等4種抗菌藥的DUI等于或接近1；奧硝唑及哌拉西林他唑巴坦的藥物利用指數＜1。從人均限定療程看,頭孢唑啉、頭孢美唑、頭孢呋辛等6種抗菌藥的人均限定療程＞3 d,療程過長。抗菌藥物利用評價指標詳見表1。

表1 剖宮產圍手術期抗菌藥物利用指標詳情

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物品種選擇 根據衛辦醫政發[2009]38號文[2],剖宮產手術預防性用抗菌藥應選第一代頭孢菌素(結扎臍帶后給藥)。本次調查中,預防用藥主要選用的是頭孢唑啉(占56.1%),與規定相符；其次是頭孢美唑(占27.3%)及奧硝唑(占24.2%)。臨床選用奧硝唑均是與第一或第二代頭孢菌素聯用,是考慮到有些剖宮產手術存在胎膜早破、產前多次陰道檢查或產后出血等感染高危因素,符合《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》(征求意見稿)中的規定,但從經濟學角度考慮,作者認為選用價廉的甲硝唑取代奧硝唑更好。

頭孢美唑是頭霉素類抗菌藥,不宜作為常規預防性用藥,因其是對付超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的有力武器,其選擇性壓力可有效地誘導細菌產ESBLs酶,因此需對其預防用藥指征嚴加控制。預防用抗菌藥原則上應選擇廣譜、有效的殺菌劑,阿奇霉素是廣譜抑菌劑,選用該藥預防手術部位感染不適宜,并應注意大環內酯類在乳汁中分泌量高,不利于盡早實施母乳喂養。

3.2 抗菌藥物聯合應用 據報道,聯合使用抗菌藥與單一使用抗菌藥對預防剖宮產術后切口感染的效果相同[4]；本次調查也顯示,68.2%病例單一使用抗菌藥均未發生術后感染。由此可見,對于無感染高危因素的剖宮產圍術期聯用抗厭氧菌藥并非必要。因為正常孕婦陰道中的菌群以厭氧菌占優勢,多為正常菌群,可阻止外來致病菌的定植、入侵,抗厭氧菌藥物的廣泛應用可造成生殖道的菌群失調[5]。

3.3 抗菌藥物利用指數(DUI) DUI是用來評價用藥劑量合理性指標。表1可見,頭孢唑啉、克林霉素及阿莫西林克拉維酸鉀的DUI＞1,原因是部分病例使用了最大的藥物劑量,甚至超劑量使用,這可能是醫患關系緊張,醫師選擇大劑量為求保險所致。如醫師常開具頭孢唑啉的日劑量為4g或6g,大于其DDD值3.0 g。頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢曲松及阿奇霉素的DUI等于或接近1,說明其日劑量是合理的。奧硝唑及哌拉西林他唑巴坦的DUI遠小于1,主要原因是采用的日劑量偏小,如醫師開具哌拉西林他唑巴坦的日劑量為5.0 g,與其DDD值14.0 g差距甚大；開具奧硝唑日劑量0.5 g,也低于其DDD值1.0 g,由此反映出其使用劑量及使用間隔不合理的現象。

3.4 抗菌藥物人均限定療程 從表1可見,除了奧硝唑、阿奇霉素及哌拉西林他唑巴坦的人均限定療程＜3 d,其余抗菌藥物的人均限定療程均＞3 d,反映出絕大部分用藥療程過長。

奧硝唑人均限定療程1.8 d,僅作為首次給藥時單次聯合使用,因此人均限定療程偏短；哌拉西林他唑巴坦的人均限定療程僅為0.6 d,據調查,醫師處方中有的使用了4 d,有的使用了6 d,有的使用了1 d,其人均限定療程＜3 d,主要是因為其實際使用的日劑量與DDD值差距大造成的；頭孢唑啉、克林霉素和頭孢呋辛等抗菌藥的用藥療程偏長,其中存在有感染高危因素的病例,適當延長預防用藥時間是適宜的,但對于患者情況良好,長時間預防應用抗菌藥,非但不能進一步降低術后傷口感染,反而可能引起菌群失調、細菌耐藥的發生,并增加患者經濟負擔等,希望能引起臨床醫生的關注,嚴格掌握抗菌藥物使用療程。此外,術后用藥時間過長,對哺乳期婦女也會產生不良影響,有些抗菌藥物可通過乳汁分泌,從而可能引起新生兒不良反應。

4 結語

通過本次調查發現,本院剖宮產圍手術期預防性應用抗菌藥物存在的主要問題是用藥劑量不合理,使用療程偏長。建議相關管理部門制定并實施規范化剖宮產術圍手術期預防用藥方案,嚴格按照衛辦醫政發[2009]28號文及衛辦醫政發[2009]111號來規范剖宮產圍術期抗菌藥物的合理使用,對不合理用藥及時進行干預,保證抗菌藥物的安全、合理應用。

[1] 馬輝,毛經民,孫寶權.人均限定療程在合理用藥評價指標中的應用.中國醫院藥學雜志,2010,30(3):254-255.

[2] 衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知.衛辦醫政發[2009]38號.

[3] 衛生部辦公廳.衛生部辦公廳關于印發8個病種臨床路徑的通知[S].衛辦醫政發[2009]111號.

[4] 吳秀萍,張麗萍.2008-2011年剖宮產圍手術期抗菌藥物使用分析.中國新藥雜志,2012,21(21):2573-2575.

[5] 呂建平,李琳紅,黃志芬,等.剖宮產圍手術期抗菌藥物應用調查與合理性評價.今日藥學,2011,21(4):237-239.