下脛腓聯合損傷螺釘固定早期非負重活動對踝關節預后的影響

汪宗保 徐亞林 廖威明 陸晴友 陳朝暉 匡光志

下脛腓聯合損傷尤其是在運動員中是比較常見的, 需要強調踝關節功能的早期恢復, 以便患者能快速而更好地恢復正常生活和運動, 如此以來, 手術螺釘固定后早期高質量功能恢復, 要求對治療方法術后功能仔細評估, 更多的臨床醫生都在取出內固定后指導患者活動, 對早期是否需要確切的活動一直也欠缺更多的量化數據支撐。關于踝骨折內固定后早期關節活動到底是否改善預后仍存在爭論［1］。以往國外有研究評估了早期踝骨折內固定手術后活動的遠期效果, 他們認為骨折固定術后早期活動對于踝遠期預后并沒有表現出明顯的優勢［2］。

對于下脛腓聯合韌帶損傷的患者來說, 據檢索并沒有人去做試探性的統計。下脛腓聯合是否固定, 相對于脛腓骨骨折的患者有一定的區別, 下脛腓聯合被認為是有一定活動的“滑膜關節”［3］。本文試探性探討固定下脛腓聯合與早期活動踝對其預后的影響程度。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集了19例通過術中拉鉤試驗證實有下脛腓聯合損傷而常規螺釘固定的患者, 其中有12例合并有踝骨折, 7例為單純性的下脛腓聯合損傷, 所選取的病例排除了以往任何慢性踝疾病或其他伴有的骨骼損傷, 年齡18～46歲, 全為男性。多為運動傷, 其他為直接外力擠壓傷。均隨訪12周后進行踝關節評估。病例跨度時間：2011年1月～2013年2月。

1. 2 方法 患者均采用常規皮質骨螺釘位于脛距關節上方2 cm, 從腓骨中間斜向前30°擰入穿至脛骨雙皮質固定下脛腓聯合。術后均采用了踝中立位石膏托支持2周, 分為2組：踝早期無活動組和早期活動組, 其中前者10例：以往手術固定下脛腓聯合后未做任何早期規范化的踝活動；后者活動組9例：手術后24小時開始進行規定的背伸不超過10°和跖屈5°的屈伸動作, 每天做3次, 上午1次, 下午2次, 每次做15 min。該2組患者14 d切口拆線, 再換成膝以下管形石膏部分自身體重負重拄拐行走。6周后管形石膏拆除, 再重復以往屈伸活動, 部分負重2周維持至8周結束后取出螺釘, 正常自身體重負重行走, 但身體暫時不能額外負重物。評估指標：每例患者的雙側(正常踝和患踝)踝屈伸活動角度差值, 雙踝步態對稱占比, AOFAS踝-后足評分總分。

1. 3 統計學方法 本研究所得的計量資料以均數標準差(±s)表示, 采用SPSS15.0版統計學軟件包進行分析, 組間比較雙樣本t檢驗,P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

早期活動組與早期無活動組相比, 踝關節在屈伸活動范圍、AOFAS評分變化前者有高于后者的趨勢, 但是無統計學意義。每組患者個體中其步態對稱所占比例活動組要大于明顯無活動組。見表1。

表1 雙踝活動范圍差值、步態對稱占比、AOFAS和后足評分總分

3 討論

踝關節功能早期恢復是各類踝疾患者群追求的目標, 也是其治療的基本原則。下脛腓聯合損傷的康復評估早期活動與不活動對下脛腓聯合損傷踝關節功能具體有無差異或差異在何處, 其結果可以對患者和臨床醫生有個明確的指向。

由于下脛腓聯合是符合關節結構功能的滑膜關節, 關節直接通過堅強的內固定金屬螺釘使得下脛腓聯合處于制動狀態, 關節長時間的制動會導致相關節的結構愈合存在一定的病理狀態, 影響聯合韌帶的生理愈合［4］, 可導致纖維聯接處出現骨性融合或骨化［5］、僵硬等, 尤其是對運動員的運動質量產生一定影響, 尸體實驗研究也表明螺釘會損害完全的踝關節背屈, 隨著負荷的變化限制了脛距關節旋轉和導致關節運動不協調。以往, 有幾項研究雙踝和三踝骨折的患者, 比較了關于早期負重活動和延遲負重以及關于術后即均積極活動等研究, 這其中他們的研究方法既有類似又有不一致的地方, 但對預后結果來說未見明顯差異［6］。最近國外有文獻［7］綜述表明不同類型的踝骨折預后會有明顯差別, Lauge-Hansen SER-2比SER-4型骨折遠期預后有明顯優勢, Weber A型骨折并不比Weber B在遠期預后好。

本文通過有限的病例初步探討下脛腓聯合固定后早期活動與不活動兩者之間在某些方面有何差別, 包括雙側踝屈伸活動角度差值, 雙踝步態對稱所占比例, 并利用了美國足踝關節協會(AOFAS)的踝-后足評分反映踝關節功能, 每例患者雙側踝屈伸活動角度差值是用來表明關節活動受限的定量統計, 步態對稱性反映了行走的協調程度, 也反映踝關節的部分功能。由于關節活動度和步態的重要性, 故將其列出作為強調。根據本研究評價結果：早期活動組與無活動組相比,踝關節在背屈和跖屈活動范圍、AOFAS評分變化前者有高于后者的趨勢, 但是P>0.05, 差異無統計學意義。而對每組患者個體中其步態對稱性所占比例來說, 早期活動組要大于無活動組, 統計學P=0.02 <0.05, 也就是說, 在下脛腓聯合損傷堅強的金屬螺釘內固定術后, 早期規范化活動踝明顯可以提高行走步態的協調性, 而在關節活動范圍和AOFAS的踝-后足評分總分上雖無明顯差異, 但有好轉趨勢, 這種趨勢到底有無結論性的認定, 尚需要更多的病例來佐證。不過有一點可以肯定：在不影響受損組織愈合的情況下, 早期活動可以加快改善速度。對最終的預后影響程度如何尚需要進一步更多樣本前瞻性多中心的探索。

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［4］ Walsh S, Frank C, Shrive N,et al. Knee immobilization inhibits biomechanical maturation of the rabbit medial collateral ligament.Clin Orthop Relat Res, 1993,(297):253-261.

［5］ MPJ van den Bekerom, Hogervorst M, Bolhuis HW, et al. Operative aspects of the syndesmotic screw: review of current concepts. Injury,2008, 39(4):491-498.

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［7］ Stufkens SA, van den Bekerom MP J, kerkhoffs GMMJ et al. Longterm outcome after 1822 operatively treated ankle fractures:a systematic review of the literature. Injury, 2011,42(2):119-127.