氨甲喋呤 （MTX）用于輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術中的臨床觀察

朱 林

江蘇省溧陽市婦幼保健院婦產科，江蘇 溧陽 213300

氨甲喋呤 （MTX）用于輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術中的臨床觀察

朱 林

江蘇省溧陽市婦幼保健院婦產科，江蘇 溧陽 213300

目的：以輸卵管妊娠擬行腹腔鏡保守手術的患者為對象，觀察腹腔鏡下保守手術局部應用甲氨蝶呤 （MTX）的治療效果。方法：選取輸卵管妊娠需行腹腔鏡下保守性手術的患者150例，隨機分為2組，A組75例采用腹腔鏡保守手術，術中取胚后使用MTX 25 mg（注入輸卵管內）。B組75例采用腹腔鏡保守手術，不注射MTX。觀察兩組PEP的發生率及藥物毒副反應。結果：A組術后PEP發生1例，B組術后發生7例，發生率為9.3%，B組術后PEP發生率明顯高于A組，兩組的PEP發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術治療，術中局部使用MTX可有效防止持續性異位妊娠的發生，值得臨床推廣。

腹腔鏡；持續性異位妊娠；氨甲喋呤

近年來異位妊娠發病率不斷上升且有年輕化趨勢［1～2］，要求保留患側輸卵管的患者越來越多，隨著腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術的開展，一種新的術后并發癥——持續性異位妊娠（PEP）的發生率有所上升。我院自2009年2月至2012年5月對150例輸卵管妊娠者行腹腔鏡行保守治療手術，其中有75例術中局部應用氨甲喋呤 （MTX）預防腹腔鏡術后PEP，并了解其療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 病例與分組 本組病例為年齡20～40歲的輸卵管妊娠患者，均有停經史，停經時間40～75d，B超檢查示宮腔內無妊娠囊，附件區包塊直徑＜5cm，血 β－HCG值為1000～25000 m IU／mL，無腹腔內大出血。150例隨機分為A、B兩組，A組75例，B組75例，兩組的年齡、停經時間及術前24 h血β－HCG值等無明顯差別，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 保守手術方法 A、B兩組手術方法相同，均采取腹腔鏡保守治療輸卵管妊娠的方法，此方法采用電視攝像系統、手術腹腔鏡、全自動充氣機、高頻電凝器、內凝器及沖洗系統。腹腔鏡檢查，均見輸卵管節段性增大或有包塊形成，有出血者可見直腸子宮陷凹積血。壺腹部、峽部及間質部妊娠采用開窗取胚術，腹腔鏡下固定患側輸卵管，沿輸卵管縱軸切開達病灶兩端 （1～2cm），取出胚胎組織和血塊，創面有出血者電凝止血，清洗盆腔。輸卵管傘部妊娠則擠壓出胚胎組織。手術結束前吸凈盆腔內積血，以生理鹽水500～l000 mL徹底沖洗盆腔和腹腔后吸凈，輸卵管內組織物及腹腔吸出物全部過濾后常規送病理檢查，術后病理證實診斷。A組：在術中輸卵管切開取胚或傘端擠壓胚胎組織后予MTX 25 mg輸卵管殘腔內注射。B組：在術中輸卵管切開取胚或傘端擠壓胚胎組織后不注射藥物。

1.2.2 監測血β－HCG方法 分別于術前及術后2、6、14 d動態監測血β－HCG值，并密切觀察腹痛情況，測量血壓和脈搏，15d后每周復查1次血βHCG值直至正常。

1.3 PEP的診斷標準 診斷PEP的診斷尚無統一標準，其診斷主要依靠臨床癥狀、血βHCG及B超，大多數學者報道大同小異，我們可以參考文獻［3］：①術后血βHCG升高或相隔3天2次血β－HCG連續測定下降＜20%。②術后異位妊娠的癥狀及體征仍存在，嚴重者有內出血的表現。

1.4 統計學處理 統計學分析：兩組間計量資料先進行方差齊性分析，方差齊者采用t檢驗，方差不齊采用t′檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05認為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PEP發生率的比較 150例患者均腹腔鏡下確診，術后病理診斷為輸卵管妊娠，其中壺腹部妊娠105例，傘部37例，8例間質部妊娠。

A組術后PEP發生1例，B組術后發生7例，發生率為9.3%，B組術后PEP發生率明顯高于A組，兩組的PEP發生率差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組PEP發生率比較

2.2 兩組血HCG值變化情況比較

兩組患者術后2、6、14 d的血清βHCG水平均明顯低于術前24 h，隨著術后時間的延長明顯下降（P＜0.01），且以A組下降更為明顯，詳見表2。表2兩組患者治療前后血清β－HCG變化 。

表2 兩組患者治療前后血清βHCG變化（m IU／mL）

即術前24hA組和B組血HCG沒有統計學意義，術后A組血HCG下降更為明顯。

2.3 兩組患者的毒副反應比較 A組毒副反應的發生率為1.3%（1／75），僅有1例出現輕微的胃腸道反應，無特殊治療，均自行好轉。B組患者均無不良反應。兩組毒副反應率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著輸卵管妊娠發病率的升高，人們越來越提倡保守性手術，尤其腹腔鏡下保守手術成為目前治療輸卵管妊娠的首選術式［4］，但最常見的并發癥是PEP，據報道PEP的發生率在剖腹手術中為3%～5%，腹腔鏡手術為3%～20%［5］。

腹腔鏡下輸卵管切開取胚胎或傘端擠壓胚胎組織時絨毛組織未清除干凈，或取出妊娠組織時散落在盆腔內，致使滋養細胞繼續生長，就有可能發生PEP，部分患者甚至可能再次發生腹腔內大出血。

目前治療PEP的藥物有米非司酮、5氟尿嘧啶、前列腺素等，但仍采用MTX為首選藥物［6］。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，能抑制葉酸二氫還原酶，干擾DNA、RNA和蛋白質的合成，抑制胚胎滋養細胞分裂，以至胚胎萎縮死亡，同時還具有殺胚迅速、療效確切、副作用較小等優點，也不會增加以后妊娠的流產率和畸形率的發生。［7］

本文資料中，經MTX輸卵管殘腔內注射局部用藥的A組中，術后PEP發生率為1.3%，而未預防用藥的B組患者中術后PEP發生率為9.3%，B組術后PEP發生率明顯增高，兩組的PEP發生率差異有統計學意義。藥物的毒副反應方面，A組僅有1例（1.3%）出現輕微的胃腸道反應，能自行好轉，因為B組未使用MTX藥物，故無不適反應。兩組的毒副反應發生率差異無統計學意義 （P＞0.05）?？紤]A組為局部用藥，局部藥物濃度極高，分布于全身的藥量減少，故毒性副反應低，且Lin等指出局部應用MTX療效強于全身用藥［8］。綜上所述，腹腔鏡保守性手術＋殘腔局部注射MTX治療輸卵管妊娠，可有效地預防PEP，該法毒副作用少，安全可靠，值得臨床進一步推廣。

［1］李琴，孔欣.MTX預防腹腔鏡保守治療宮外孕后PEP的效果分析［J］.中國婦幼保健，2006，21（16）：22882289.

［2］劉林芳，鄭秀，王曉莉.異位妊娠發病率上升的病因分析 ［j］.中國誤診學雜志，2003，3（1）：99－100

［3］冷金花，郎景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應用 ［J］.中國實用婦科與產科雜志，2004，16（4）：204.

［4］周乃菊，孫莉.腹腔鏡手術治療異位妊娠119例分析［j］.中國誤診學雜志，2004，4（3）：437－438.

［5］高玉民，張新艷，段素芬.持續性異位妊娠的研究進展 ［J］.國外醫學婦產科學分冊，2003，30（2）：76－77.

［6］樂杰.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：115.

［7］豐有吉.婦產科學.北京：人民衛生出版社，2002：61－65.

［8］Lin Y S，Chen C L，Yuan CC，etal.Successful rescue of an early interstitial pregnancy after failed system icmethotrexate treatment：a case report［J］.J Repord Med，2007，52（4）：332－334.

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2013.04.26）