不同麻醉方法對老年髖關節置換術患者血流變與血小板活化指標的影響

嚴耀東，梁 剛 (阜陽市第五人民醫院麻醉科，安徽 阜陽 236000)

不同麻醉方法對老年髖關節置換術患者血流變與血小板活化指標的影響

嚴耀東，梁 剛 (阜陽市第五人民醫院麻醉科，安徽 阜陽 236000)

目的：探析采用不同麻醉方法對老年髖關節置換術患者血流變學和血小板活化指標的影響。 方法：醫院2012年1月至2013年1月收住的行髖關節置換術老年患者60例，隨機分為兩組，每組各30例。對照組行全麻麻醉，觀察組行全麻聯合硬膜外麻醉，比較兩組患者的血流變學改變和血小板活化指標改變。結果：麻醉后90min，兩組血液還原粘度、血漿黏度和紅細胞聚集指數均顯著下降，差異均有統計學意義(均P<0.05)，麻醉后3d觀察組均恢復正常，而對照組顯著高于麻醉前，差異均有統計學意義(P<0.05)；麻醉后90min，兩組的血漿纖維蛋白原與血小板聚集率均顯著下降，差異均有統計學意義(均P<0.05),麻醉后3d觀察組均恢復正常，而對照組均顯著高于麻醉前(P<0.05)。結論：髖關節置換術患者采用全麻聯合硬膜外麻醉能夠抑制應激反應，其對血流變學的影響更有利于預防術后下肢靜脈炎和靜脈血栓的形成。

全身麻醉；硬膜外麻醉；髖關節置換；血流變；血小板

下肢骨科手術特別是全髖置換術后，可引起深靜脈炎和深靜脈血栓等并發癥[1]，研究認為高齡和長時間制動是引發該并發癥的重要因素，此外，血液流變學的改變是引起這一并發癥的一個重要基礎[2-3]。硬膜外麻醉和全麻常用于膝關節成形術，兩者對患者血流變學和凝血功能均有一定影響[4]。本研究對我院60例髖關節置換術患者分別行全麻麻醉和全麻聯合硬膜外麻醉，并對比分析兩組效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

選取2012年1月至2013年1月醫院收治的60例髖關節置換術患者作為觀察對象，ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者隨機分為兩組，對照組和觀察組各30例。對照組男性12例，女性18例，患者年齡45～73歲，平均年齡(57.4±5.1)歲；觀察組男性16例，女性14例，患者年齡46～75歲，平均年齡(54.1±7.4)歲。兩組患者無嚴重的心血管疾病及血液系統疾病，且兩組患者的一般資料在性別、平均年齡、ASA分級等基線特征均無統計學差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前30min肌注哌替啶50mg、異丙嗪25mg、東莨菪堿0.3mg。對照組行全身麻醉，使用4μg /kg芬太尼和2mg/kg異丙酚行靜脈誘導，連接麻醉機，麻醉維持用0.8%～1.0%異氟醚、50%～60%氧化亞氮、氧氣。取樣期間保持血流動力學穩定。全麻聯合硬膜外麻醉組在麻醉誘導前全麻同對照組，硬膜外麻醉選擇手術位置的椎體間隙做為穿刺位點，硬膜外阻滯2%利多卡因，并使用4μg /kg芬太尼和2mg/kg異丙酚行持續性泵注，以維持靜脈麻醉。

1.2.2 樣本采集 分別于誘導前、患者清醒未吸氧時、誘導后30min、切皮前、誘導后90min各取橈動脈血10ml，其中1ml作血氣分析用，其余9ml用于測血液流變學的各項指標。另外，術后第3天再采血1次，檢測血流變學指標。

1.3統計學分析

2 結 果

2.1兩組血黏度指標的比較

與麻醉前比較，兩組麻醉后90min血漿黏度均顯著下降，差異均有統計學意義(均P<0.05)，而在麻醉后3d，對照組血漿黏度值反跳高于麻醉前，而觀察組血漿黏度值恢復到正常值，顯著低于對照組(P<0.05)；與麻醉前比較，兩組麻醉后90min血液還原粘度均顯著下降，差異均有統計學意義(均P<0.05)，而在麻醉后3d，對照組血液還原粘度反跳高于麻醉前，而觀察組血液還原粘度恢復到麻醉前的正常值，顯著低于對照組(P<0.05)；與麻醉前比較，兩組麻醉后90min紅細胞聚集指數均顯著下降，差異均有統計學意義(均P<0.05)，而在麻醉后3d，對照組紅細胞聚集指數反跳高于麻醉前，而觀察組紅細胞聚集指數恢復到麻醉前的正常值，顯著低于對照組(P<0.05)。以上結果說明全麻聯合硬膜外麻醉90min時使得血黏度下降，而在后3d恢復到正常值，提示全麻聯合硬膜外效果較好。見表1。

表1 兩組血黏度和紅細胞聚集指數變化比較

注：與麻醉前比較,*P<0.05；與對照組比較，ΔP<0.05。

2.2兩組血小板活化指標比較

與麻醉前比較，兩組麻醉后90min血漿纖維蛋白原均顯著下降，差異均有統計學意義(均P<0.05)，而在麻醉后3d，對照組血漿纖維蛋白原反跳高于麻醉前，而觀察組血漿纖維蛋白原恢復到麻醉前的正常值，顯著低于對照組(P<0.05)；與麻醉前比較，兩組麻醉后90min血小板聚集率均顯著下降，差異均有統計學意義(均P<0.05)，而在麻醉后3d，對照組血小板聚集率反跳高于麻醉前，而觀察組血小板聚集率恢復到麻醉前的正常值，顯著低于對照組(P<0.05)，以上結果說明全麻聯合硬膜外麻醉90min時使得血小板活化指標下降，而在后3d恢復到正常值，提示全麻聯合硬膜外對血小板活化影響效果較好。見表2。

表2 兩組血小板活化指標比較

注：與麻醉前比較，*P<0.05；與對照組比較，ΔP<0.05。

3 討 論

近年來，我國人口逐漸呈現老齡化狀態，骨折在老年創傷疾病中所占的比例有增長趨勢，且老年患者多合并各種內科基礎疾病。有研究表明，70歲以上的老年股骨頸骨折合并內科疾病患者占到88%，嚴重危害了患者的生活質量[5]。因此，對此類患者應及時固定、選擇良好治療方式及時治療，避免影響血運、增加患者髖關節負擔和導致髖關節內翻等[6]。保守治療要求患者長期臥床，然而此種治療可能加重患者的內科疾病，甚至造成下肢靜脈血栓和深靜脈炎等并發癥，嚴重影響患者的預后[7]。因此，選擇創傷小、風險低和恢復快的手術治療是目前大多醫生和老年患者的主要考慮因素。人工半髖置換術和全髖關節置換術等方式操作簡單，效果顯著，且從材料到手術技術均日益完善[8]，是一種有效的治療方式，備受廣大老年患者的青睞。

血液流變學的各項參數測定受眾多因素的影響，其中，術前麻醉方式的不同對患者的流變學和凝血功能影響差異較大[9-10]。目前臨床上常用全麻及硬膜外麻醉兩種方法，其中全麻常采用異丙酚和阿片類藥物等，多數報道認為異丙酚明顯抑制ADP誘導的血小板聚集[11]，但對血小板數目和功能沒有明顯影響，而阿片類藥物幾乎不影響凝血功能[12]；此外，由于疼痛、創傷和手術機械碰觸等導致的應激反應，全麻容易改變患者內分泌功能，從而誘導激活血小板膜糖蛋白，使血小板更易聚集[13]。硬膜外麻醉采用局麻藥，局麻藥通過對血小板顆粒的釋放的抑制阻滯血栓烷A2信號傳導通路，從而抑制血小板凝血[14]。此外，硬膜外麻醉降低血栓和影響血流改變可能與抑制交感神經，擴張血管，增加下肢血流量相關[15-16]。

本研究在采取相同全麻方式的基礎上，其中觀察組加用硬膜外麻醉，以比較分析硬膜外麻醉對血液流變學的特殊影響。結果發現，兩組麻醉后90min兩組血液還原粘度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、血漿纖維蛋白原和血小板聚集率均顯著下降，這與以往的研究結果一致，其原因可能為麻醉后血管擴張、組織間液轉移到血管所致[17]。麻醉后3d全麻聯合硬膜外麻醉組各指標均恢復正常，而全麻組顯著回升，反而高于麻醉前。這可能與應激反應相關，應激反應會導致二者升高，尤其是老年患者心血管功能發生退行性變化，全麻受限，更容易發生應激反應形成血栓。

綜上所述，采用全麻聯合硬膜外麻醉能夠有效抑制老年髖關節置換術患者的應激反應，從而減少對患者血液流變學和凝血功能指標的影響，有利于預防深靜脈血栓和深靜脈炎，值得臨床推廣。

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2013-07-05

嚴耀東(1979-)，男，主治醫師，從事麻醉學科的臨床工作。

R614.2；R614.42

A

1673-1409(2013)27-0013-03

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