兒童閉塞性細支氣管炎HRCT 表現

劉琴，陳德暉，曾慶思，陳淮，周家璇，戴望春，李嫻

閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是一種由小氣道損傷后炎癥及纖維化病變引起的慢性氣流阻塞性疾病。肺組織活檢是診斷BO 的金標準，而兒童肺活檢很困難，加之活檢陽性率非常低，另外兒科醫生對該病的認識不足，所以BO 被認為是少見的兒童慢性氣流阻塞性肺疾病，國內外對此病的研究及報道都較少。近年來，隨著CT，尤其是HRCT 的廣泛應用，該病的診斷率已有所提高，而且HRCT 可作為其臨床診斷的重要依據這一觀點已得到較普遍的認可［1］。筆者回顧性分析本院36例BO 患兒的影像學和相關臨床資料，旨在提高對該病的認識及診斷水平。

材料與方法

1.臨床資料

搜集本院2009年6月-2012年10月確診的36例BO 患兒的病例資料，其中男28例，女8例，年齡3個月～7歲，中位年齡1歲5個月；病程1周～3年，隨診時間2個月～3 年，中位時間為11.5 個月，其中2例死亡。臨床表現：反復咳嗽36例、喘息33例、運動不耐受30例、氣促26例、三凹征23例；聽診：肺部出現濕啰音和（或）喘鳴音30例。1例行肺功能檢查示阻塞性通氣功能障礙。所有患兒均行病原體檢測，28例檢測出病原體，其中支原體13例，腺病毒2例，合胞病毒、衣原體、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、克雷伯菌各1例，另外7例為多重病原檢出：支原體＋軍團菌2例，麻疹＋支原體、合胞病毒＋EB病毒、巨細胞病毒＋細小病毒、支原體＋乙型流感病毒、合胞病毒＋甲型流感病毒各1例；排除了結核、真菌感染。29例行纖維支氣管鏡檢查并支氣管粘膜活檢提示氣管、支氣管內膜炎癥，排除了肺含鐵血黃素沉著癥、纖毛不動癥等疾病。所有患者均未行支氣管鏡肺穿刺活檢。

2.CT 掃描設備及方法

在本院首診期間所有患者均行胸部HRCT 平掃，同時12例行胸部前后位X 線片。3歲以下或不配合的患兒掃描前藥物進行鎮靜，所有患兒均在平靜呼吸下進行掃描。采用Siemens 128層螺旋CT 和Toshiba 16 層螺旋CT 掃描，自肺尖至肺底行連續掃描。128層螺旋CT 掃描參數：管電壓100kV，管電流25～40mA，層厚0.625mm、層間距0.625mm；16層螺旋CT 掃描參數：管電壓100kV，管電流40mA，層厚1mm、層距1mm。27例患者進行了2mm 薄層重組；21例患者進行了氣管及支氣管三維重組。由1名醫師和1名副主任醫師分別閱片，對肺的透亮度、肺紋理、肺實質及氣管、支氣管等CT 征象進行分析、記錄，遇到分歧或疑惑時由1名主任醫師一起讀閱確定。

3.臨床BO 診斷標準

臨床BO 診斷標準如下：①急性下呼吸道感染或急性肺損傷后出現反復或持續喘息或咳嗽、氣促、呼吸困難，癥狀持續6周以上，且對支氣管擴張劑無反應；②臨床表現與胸X 線片輕重不符，即臨床癥狀表現很重，而胸X 線片多只為過度充氣，某些也可合并單側透明肺（Swyer-James綜合征）；③HRCT 顯示馬賽克灌注征，支氣管壁增厚，支氣管擴張，肺不張；④肺功能示阻塞性通氣功能障礙；⑤排除其他引起喘息的疾病，如支氣管哮喘、原發性纖毛運動障礙、囊性纖維性變、異物吸入、先天發育異常、肺結核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等［1-2］。

本組患者診斷依據：本組病例均具有反復持續的臨床癥狀，支氣管舒張劑及短期常規劑量的全身激素無效等特點；典型的肺部空氣潴留、肺灌注不良HRCT 征象；足量激素治療后臨床癥狀雖有改善，但在治療隨訪中肺部病灶仍然存在，與BO 的發病機制相符。氣管鏡檢查排除了其他疾病，并對患兒進行了2個月～2年的隨訪觀察，使患兒最終獲得臨床診斷。

圖1 女，2歲，閉塞性細支氣管炎，CT 橫軸面掃描示兩肺彌漫性肺透亮度增高伴血管細少，以左肺為著，兩肺片狀磨玻璃密度影（箭），呈“馬賽克”樣改變。 圖2 男，3歲，閉塞性細支氣管炎。a）CT 橫軸面掃描示兩肺透亮度不均勻減低，呈“馬賽克”樣改變，右中肺實變不張，其內支氣管充氣征（箭），且支氣管擴張、管壁增厚；b）沿支氣管走行方向的傾斜層面重組示兩肺不均勻灌注，散在斑點、斑片模糊影（箭）及多發支氣管擴張和管壁的增厚（箭頭）。 圖3 男，1歲，閉塞性細支氣管炎。a）CT橫軸面掃描示兩中下肺透亮度不均勻減低，其內見多發支氣管壁增厚（箭）；b）CT 橫軸面掃描示兩下肺不均勻灌注及支氣管壁增厚（箭）。 圖4 男，1歲，閉塞性細支氣管炎，CT 橫軸面掃描示兩上肺透亮度不均勻減低，右側較著，且右上肺尖段支氣管擴張、管壁稍增厚，與伴行的動脈呈“印戒征”樣改變（箭）。

結 果

馬賽克灌注征36例（占100%）。主要表現為兩肺多發的片狀密度不均勻影（圖1～4）；局部肺透亮度增加，血管影減少、變細；而鄰近肺組織密度正常或增高，其內血管常增粗；不均勻密度肺組織鑲嵌分布，形成"馬賽克樣灌注"改變（圖1～2）。

支氣管壁增厚30 例（占83%），主要表現為多個肺葉3～7級的支氣管壁輕到中度的增厚，呈平行線狀密影，與支氣管方向走形一致的“雙軌”樣改變（圖3）。

斑點、斑片模糊影27例（占75%），主要表現為兩肺或局部肺點狀或小斑片狀模糊影（圖2），其中12例表現為兩肺散在、多發，其余病例則分布在單側或雙側肺的葉或段。

含氣不全或實變不張共11例（占31%），其中右上肺4例，右中肺3例，右下肺2例，左下肺2例。主要表現為片狀密影，范圍主要累及某個段或亞段，1例累計整個肺葉，其內可見支氣管氣相（圖2）。

支氣管擴張共8 例（占22%）。其中在局部含氣不全肺內見到擴張的支氣管4例，以6～8級的小支氣管擴張為主；單純地出現在異常灌注的肺野中2例（圖4），以6～8級的小支氣管擴張為主，呈“印戒征”樣改變；在大片狀實變影中出現的支氣管擴張2例，范圍比較廣泛，段、亞段甚至遠端均可累及，呈雙軌征樣改變（圖2）。

微結節征4例（占11%），直徑約1～4mm，右中肺2例，右上肺前段1例，右下肺外基底段1例；結節邊界尚清，密度尚均勻。

鈣化灶2 例（占7%），右上肺實變內多發鈣化1例，右上肺后段斑片影中見少許點狀鈣化灶1例。

討 論

1.BO 的流行病學

閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是一種細支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征。BO 從命名至今已一個世紀之久，但其流行病學、發病機制、有效治療及預后等諸多方面仍不十分清楚［3］。BO 的病因很多，有感染、骨髓及器官移植后、吸入有毒物質、自身免疫性疾病和結締組織病及無明確病因的（也稱特發性或隱源性）。文獻報道兒童最常見的病因為感染，其中又以腺病毒及麻疹病毒感染最為常見［1］。而本組患兒腺病毒僅2例，麻疹病毒1例，支原體檢出率則較高，達17例，與文獻報道不同；是否與本組例數較少、南北地域氣候差異、病毒流行季節、醫院檢測水平等因素［4］有關有待今后更多的研究。兒童BO 好發于嬰幼兒時期，以男孩多見［5］。本組36例中男性28例（78%），與文獻相符。

2.BO 的病理、臨床癥狀及相關實驗室檢查

BO 的病理變化為細支氣管粘膜下或外周炎性細胞浸潤和纖維化致管腔狹窄，而管腔內無肉芽組織形成，其特點是管壁增厚、管外瘢痕形成引起管腔縮窄，而非管腔內阻塞，因此又稱縮窄性細支氣管炎。輕者僅有炎性細胞浸潤、細支氣管上皮細胞壞死，隨病變進展，管壁膠原組織產生，逐漸發生向心性纖維化和癱痕收縮，造成管腔縮窄與扭曲，嚴重時管腔完全閉塞；細支氣管狹窄、閉塞后氣體吸收使肺萎陷，分泌物滯留繼發感染而導致大氣道的支氣管擴張；病變區域長期慢性缺氧可使該區域肺血管容積或數量減少［1，6］。肺組織的病理活檢是BO 診斷的金標準，但BO 病灶呈補丁樣分布，支氣管鏡穿刺活檢陽性率非常低，即使是開胸肺活檢也可因取不到病變部位而不能確診，兒童病理取材更受限制，故本組未進行肺病理活檢。

BO 的臨床表現依據支氣管肺損傷的嚴重程度、范圍及病程的不同而表現各異，可急性或亞急性起病，臨床表現從輕微哮喘樣癥狀到快速進行性惡化甚至死亡。主要表現為反復咳嗽、喘息、運動耐受性差，重者可合并三凹征、哮鳴音和濕啰音，這些癥狀及體征在本組患兒中均表現顯著。以上癥狀、體征可遷延不愈達數月至數年，并可合并呼吸道感染而加重，重癥者可在1～2年內死于呼吸衰竭，本組有2例最終死于呼吸衰竭。

進行肺功能檢查有助于BO 的診斷，患者通常表現為阻塞性通氣功能障礙［6-7］。雖然大量的文獻肯定了肺功能檢查對BO 診斷的意義，但患兒通常年齡較小無法配合進行肺功能檢查，本組只有1例5歲以上的兒童能配合完成檢查，其余均未能實行，這就使其在兒童BO 診斷中的應用受限。

纖維支氣管鏡能排除支氣管發育的異常或者支氣管異物，可以直視下進行粘膜穿刺活檢或灌洗并進行病原學檢查排除其他疾病或感染，對診斷有較大的意義。

3.影像學表現

目前在大部分大醫院應用16層以上MSCT，它的特點是掃描速度快，掃描層厚薄，掃描時對兒童不要求嚴格的呼吸控制，因此應用MSCT 進行HRCT 掃描具有非常高的診斷價值。本組病例HRCT 主要征象包括馬賽克灌注征、支氣管壁增厚、斑點斑片模糊影、含氣不全或實變不張、支氣管擴張等。

文獻提出“馬賽克灌注”是BO 患兒最常見的CT征象［2，8］。馬賽克灌注征表現為肺密度減低區與高密度區鑲嵌分布，是小氣道損傷的最重要征象。其原因是細支氣管阻塞后其遠端肺泡低通氣，繼發局部血管收縮、血流減少，在CT 上表現為密度減低區，此時正常的肺組織血流灌注正常或增加，兩者相嵌，從而形成了類似于馬賽克樣的表現。本組所有患兒均見此征象，與文獻相符。馬賽克灌注征要和“磨玻璃”影區別，前者高密度區為肺正常區，肺動脈分支可正常或擴張；后者為病變異常區，區內的肺動脈大小正常，如急性過敏性肺炎、肺泡蛋白沉著癥、肺水腫。

支氣管壁增厚是BO 的直接表現［6］。本組病例中支氣管壁增厚共30例（83%），主要表現為3～7級的支氣管壁不同程度的增厚，典型者呈"雙軌征"樣改變。本研究通過CT 橫軸面和冠狀面、矢狀面重組或沿氣管支氣管走行方向的傾斜重組層面對比發現，沿氣管支氣管走行方向的傾斜重組層面（圖2b）可更加直觀地顯示該征象，從而為診斷提供更多的依據。

本組支氣管擴張的出現率并不像以往文獻中所提的那么高，尤其是在早期的診斷中。在本組36例患者中僅8例（22%）有支氣管擴張。總結發現支氣管擴張有兩種表現模式：一種是在含氣不全或低密度灌注區的6～8級小支氣管的輕中度擴張，擴張的部位相對具有特征性，是在近段細支氣管發生，但段以上支氣管無擴張，說明遠段的細支氣管閉塞后引起小支氣管壓力增加，時間長了引起小支氣管擴張；另一種是在不張的肺內出現累及范圍較廣、較明顯的支氣管擴張，與其它原因引起的肺不張支氣管擴張類似，支氣管擴張可以是全程的。結合患者的病史筆者發現有支氣管擴張的患者病程較長，這與反復感染有關。因而，筆者認為支氣管擴張并非兒童BO 必有的HRCT 表現，尤其是在早期階段。

斑片模糊影、局部含氣不全、實變不張、微結節征，這些都提示感染的存在；尤其是斑片模糊影，本組病例有27例（75%）出現該征象。這也提示兒童BO 容易合并肺小葉性感染。尚未見文獻對BO 中的鈣化灶進行描述，本組病例中出現鈣化灶2例，筆者考慮可能是由于長期、反復的慢性炎癥所致，至于其真正的病理機制尚需進一步探究。

單獨看本組各征象都無特異性。彭蕓等［9］認為馬賽克灌注征的特異性并不強，在多種彌漫性疾病中都是首要異常征象，如小氣道疾病、梗阻性血管疾病、滲出性肺病等；Konen等［10］還提出，在BO 臨床表現出現之前和早期階段，本征象的敏感性并不像以往報道那樣高，并不能以此作為早期診斷BO 的依據，但如果患兒同時出現了支氣管的異常改變，如支氣管壁的增厚和（或）呼氣相的氣體潴留則對BO 的診斷有極大的提示作用。Siby等［11］認為馬賽克灌注征、支氣管壁增厚同時出現的敏感性不高，但具有特征性，當同時看到以上征象時，就要重點考慮到是否為BO。本組同時出現馬賽克灌注征和支氣管壁增厚的患兒比率較高，有30例，占83%，因此筆者認為兒童HRCT 同時出現馬賽克灌注征和支氣管壁增厚，臨床上又表現為反復持續遷延進展的咳嗽、喘息、活動不耐受、三凹征，支氣管舒張劑及短期常規劑量的全身激素無效等特點，則高度懷疑BO 的可能。

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