新生兒呼吸機相關肺炎的病原學及耐藥性分析

吳清巖

隨著機械通氣在新生兒重癥監護室（NICU）的廣泛使用，呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率呈逐年增高的趨勢，據報道其發生率約為10%［1］。一旦出現VAP則容易造成撤機困難，延長患兒住院時間，甚至威脅患兒生命，導致機械通氣的失敗［2］。

材料與方法

一、臨床資料

收集2007年10月—2011年10月本院NICU收治的呼吸衰竭需要呼吸機輔助呼吸的新生兒100例，按機械通氣（MV）時間分為2～4 d組（50例）、＞4～7 d組（30例）及＞7 d組（20例）。患兒日齡1～20 d（7.54±2.83）d，患兒體重960～3 780 g（2 354±976）g。3組病例的胎齡、體重等基本情況差異無統計學意義。其中發生VAP患兒45例。45例中早產兒35例，足月兒10例。納入VAP患兒原發病有肺透明膜病45例，重度窒息30例，胎糞吸入綜合征15例，反復呼吸暫停10例。

二、方法

（一）MV方法 100例MV均采用經口插入氣管導管，使用美國紐邦牌360型呼吸機輔助通氣，通氣模式則選用間歇正壓通氣和呼氣末正壓通氣，根據血氣分析調整呼吸機的吸氣峰壓、呼氣末壓、吸氣時間、氧流量等呼吸機參數。維持PaO2＞7.5 kPa，PaCO2＜6.67 kPa。

（二）VAP診斷標準 患兒使用呼吸機＞48 h后發生的肺部炎癥。臨床表現為患兒出現發熱＞38℃。呼吸道膿性分泌物，WBC計數增高，X線胸片檢查顯示肺部有浸潤性陰影或出現新的浸潤性陰影［3－4］。

（三）下呼吸道分泌物細菌培養鑒定及藥敏試驗 標本采集及檢查方法采用一次性無菌吸痰管經氣管插管吸取下呼吸道分泌物進行涂片革蘭染色；分離的細菌嚴格按《全國檢驗操作規程》［5］進行鑒定，細菌鑒定采用API微生物鑒定系統（法國生物梅里埃公司），藥敏試驗采用K－B法，按CLSI 2009年M100－S19文件標準進行抗菌藥物敏感性判定。

（四）治療 45例VAP出現癥狀而病原菌未明確之前，首先選用針對革蘭陰性桿菌有殺菌作用且不良反應較小的抗生素，如頭孢哌酮－舒巴坦、頭孢他啶等，根據痰培養及藥敏試驗結果調整抗菌藥物，并輔以翻身、拍背吸痰、氣管內沖洗、補液維持水電解質酸堿平衡等治療措施。

（五）統計學方法 采用SPSS11.0軟件進行統計分析，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

一、VAP的發生率

100例使用呼吸機的患兒中45例符合VAP診斷，發生率為45.0%。其中MV2～4 d組發生率20.0%（10例）；＞4～7 d組發生率50.0%（15例）；＞7 d組發生率100%（20例）。通氣時間48～528 h，平均127.2 h。3組VAP發生率差異有統計學意義（χ2＝156.38，P＜0.05）。

二、呼吸道分泌物培養結果

100例中45例患兒48 h后下呼吸道分泌物細菌培養陽性，陽性率為45.0%。45例VAP發生混合菌感染35例，混合菌中主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和嗜麥芽窄食單胞菌。單一菌感染10例，單一菌為鮑曼不動桿菌。見表1。

表1 氣道分泌物細菌分布及構成（n＝95）Table 1 .Distribution of bacterial pathogens in the airway secretions（n＝95）

三、藥敏試驗結果

45例VIP患兒分離出的95株細菌中，88株為革蘭陰性菌，其中銅綠假單胞菌27株、肺炎克雷伯菌25株、鮑曼不動桿菌13株、大腸埃希菌10株和嗜麥芽窄食單胞菌8株。革蘭陰性菌對抗菌藥物有較廣泛的耐藥性。本研究藥敏試驗結果，銅綠假單胞菌對亞胺培南、阿米卡星和頭孢哌酮－舒巴坦敏感。肺炎克雷伯菌對亞胺培南敏感，對哌拉西林－他唑巴坦、阿米卡星和環丙沙星較為敏感。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮－舒巴坦敏感，對亞胺培南較為敏感。大腸埃希菌對亞胺培南和頭孢哌酮－舒巴坦敏感。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢哌酮－舒巴坦較為敏感。分離的革蘭陽性菌均為金葡菌，7株金葡菌均為耐甲氧西林菌株，且均呈現多重耐藥，但對萬古霉素均敏感。

四、轉歸

VAP45例治愈38例，治愈率為84.4%，5例放棄治療，其中超低出生體質量兒2例、重度腦室內出血1例、血流感染并化膿性腦膜炎1例、肺出血1例；死亡2例，包括多臟器功能衰竭1例，重度顱內出血1例。

討 論

新生兒特別是早產兒因為其本身黏膜屏障發育以及免疫功能尚未成熟，加之外部因素包括經口或鼻插入氣管導管、胃管，會破壞會厭部正常屏障，使口咽部細菌定植于氣管內以致肺部感染。呼吸機管道及復蘇器械消毒不嚴格，醫護人員不注意洗手，廣譜抗生素的不合理應用，介入性操作的增多，特別是氣管插管，破壞機體自然防御機制，為病原菌進入下呼吸道提供機會，同時又成為病原菌繁殖的場所。本研究VAP發生率為45.0%，上機時間≥7 d者發生率為100%。在臨床治療過程中，縮短機械通氣時間對降低VAP發生率有重要意義，機械通氣時間越長，VAP發生率越高［6］。分析原因與胎糞、羊水吸入，氣管插管，吸引器的使用損傷呼吸道上皮細胞，呼吸道黏膜基底層暴露，需要延長應用MV等因素有關。且胎齡、體重、日齡越小，其免疫功能、局限感染能力越差，感染越易擴散越易發生VAP。

本研究結果顯示新生兒VAP病原菌中革蘭陰性桿菌占90%以上，顯示不發酵糖革蘭陰性桿菌是NICU患兒醫院感染的主要病原菌［7］。以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌為主要病原菌。本次分離的鮑曼不動桿菌對亞胺培南、頭孢哌酮－舒巴坦高度敏感，對其他抗生素高度耐藥。另外本研究發現鮑曼不動桿菌引起感染基本上以單一菌種出現，很少像其他菌株以混合感染形式存在。由于新生兒VAP的主要病原為革蘭陰性菌，建議VAP早期可選用具有抗體細胞活性的第三代頭孢菌素，待藥敏試驗結果送回后再做抗生素的進一步調整。根據藥敏試驗可選用高效廣譜抗生素如亞胺培南等。喹諾酮類及氨基糖苷類抗菌藥物雖然對革蘭陰性桿菌有一定的抗菌活性，但由于該類抗菌藥的不良反應，能否在新生兒科應用尚有爭議。本次分離的革蘭陽性菌均為MRSA，且均呈多重耐藥。但對萬古霉素均敏感，對革蘭陽性菌耐甲氧西林菌株感染的患兒應首選萬古霉素。雖然本研究的病原菌中未發現真菌感染，但真菌感染不可忽視，由于住院時間長、患兒抵抗力下降、抗生素的輪換使用和新型廣譜抗生素應用、各種侵襲性的介入操作及治療等均增加了真菌感染的機會。適當使用預防量的抗真菌藥物及調整微生態制劑，對預防真菌感染是必要的［8］。

為了降低新生兒VAP罹患率，我們采取了以下措施：①加強呼吸機的管理，定期更換及消毒管道，最大限度的減少機械通氣所造成的肺損傷，減少機械通氣時間。②根據細菌培養結果及藥敏試驗，合理應用抗生素。③嚴格實行各項操作的無菌化原則，包括氣管插管和氣管內吸痰時嚴格無菌操作，醫護人員嚴格洗手等。④加強綜合治療措施，包括給予丙種球蛋白及血漿等支持治療，盡早行管飼母乳腸道內營養，減少腸道細菌內移位。⑤加強患兒的翻身、拍背、吸痰等基礎護理工作。

總之，VAP的發生大大增加了呼吸衰竭的治療難度，成為改善MV患兒預后的重大障礙。由于目前細菌培養檢測方法的局限性，無法在短時間內獲得細菌學和藥敏試驗結果，而且在不同地區、不同醫院，細菌分布及耐藥性可能存在差異。因此，掌握本院NICU的病原菌分布、耐藥性檢測及動態變化對指導臨床合理應用抗菌藥物具有重要意義。

［1］Hunter JD.Ventilator associated pneumonia［J］.Postgrad Med，2006，82（965）：172－178.

［2］Petdachai W.Ventilator－associated pneumonia in a newborn intensive care unit［J］.Southeast Asian J Trop Med Public Health，2004，35（3）：724－729.

［3］曹毅民，郭在晨.呼吸機相關性肺炎的診斷技術［J］.中華兒科雜志，2002，40（7）：426－428.

［4］Horan TC，Andrus M，Dudeck MA.CDC／NHSN surveillance definition of health care－associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting［J］.Am J Infect Control，2008，36（5）：309－332.

［5］中華人民共和國衛生部醫政司.全國臨床檢驗操作規程［S］.3版.南京：東南大學出版社，2006：1744－1745.

［6］游楚明，傅萬海，張志鋼，等.新生兒呼吸機相關性肺炎高危因索及病原學分析［J］.中國新生兒科雜志，2008，23（5）：296－297.

［7］宋明勝，伍勇，段炳南，等.綜合重癥監護病房患者呼吸機相關性肺炎的病原學和耐藥性分析［J］.西安交通大學學報：醫學版，2008，29（2）：196－199.

［8］曾清.重癥監護室的院內肺部真菌感染臨床研究［J］.中華醫院感染學雜志，2002，12（7）：488－490.