促性腺激素釋放激素激動劑預防子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的臨床觀察

李海艷

(青海省西寧市第三人民醫院婦產科,青海西寧,810005)

子宮內膜異位癥(EMS),簡稱內異癥,是指具有生長功能的子宮內膜組織(腺體或間質)種植在子宮體腔以外的部位,是育齡期婦女常見病及多發病;主要癥狀以進行性加重的痛經、性交痛、慢性盆腔疼痛、月經改變以及不孕為主要臨床表現,影響育齡婦女的健康和生活質量。目前,腹腔鏡手術是診斷及治療EMS的首選手術方法[1],但術后仍易復發。本研究對108例中、重度EMS患者使用腹腔鏡手術治療后再聯合達菲林治療,獲得了滿意的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年8月—2011年8月在本科行腹腔鏡手術的108例EMS患者,年齡25～45歲,平均(35.3±6.2)歲。病理學分期參考術中情況以及術后病理檢查結果,并按照1985年美國生育協會(AFS)的“修正EMS分期法”的診斷標準,入選患者均為Ⅲ～Ⅳ期。入選標準:所有患者均無高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病,肝腎功能均正常,診斷前6個月未使用激素治療,無生育要求。

1.2 麻醉方法

1.2.1 手術方法:所有患者月經干凈后3 d完善相關術前檢查,患者在全麻成功后,取頭低臀高位,常規有性生活者置舉宮器。CO2氣腹成功后取臍部上緣10mm,左骼前上棘內上兩橫指5 mm,左腹直肌外緣與臍水平下兩橫指交叉處5 mm置3個穿刺器。術中可直接觀察,如病灶為表面的微小病灶,可直接電凝燒灼,如包塊較大、粘連嚴重者可鈍性分離粘連,游離包塊,恢復解剖部位,找好囊腫囊壁與卵巢正常組織界限,再進行囊腫剝離,電凝止血,盡可能避免損傷正常卵巢組織,有性生活要求生育者,常規用亞甲藍液行輸卵管通液術,如輸卵管不通者可行輸卵管造口術。所有患者術中均用大量葡萄糖液,反復沖洗盆腔。其中對生育要求者監測排卵,指導同房,盡早妊娠;對無生育要求者予以達菲林治療。

1.2.2 給藥方法:108例患者隨機分為治療組與對照組,每組54例。治療組于術后7 d內或月經第1天起肌注達菲林(法國博福益普生制藥有限公司,批準文號:H20090274)3.75 mg,以后為每28 d肌肉注射1次,連續給藥3～6個月;對照組拒絕使用任何藥物,亦不包括指導受孕者。治療組術后用藥期間每月復查1次,了解其癥狀、體征、盆腔B超及肝腎功能,并了解藥物副反應等不良反應,并記錄不規則陰道流血、痛經、性交痛、潮熱、陰道干澀等癥狀體征。

1.3 臨床療效觀察

術后隨訪期間詢問患者癥狀、進行婦科檢查、彩超復查以及實驗室查CA125等。并詢問患者用藥后出現的不良反應。療效評價標準:緩解,臨床無癥狀,婦科檢查盆腔內無觸痛結節,彩超未發現盆腔包塊;改善,原疼痛等癥狀程度減輕,查體及彩超檢查以及CA125均呈陰性;復發,術后再次出現治療前的癥狀或加重,或者彩超檢查再次發現盆腔內異位囊腫以及CA125最高。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較

由表1可見,對照組緩解36例,改善9例,復發9例;治療組緩解44例,改善7例,復發3例。治療組緩解率高于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05);治療組改善率、復發率明顯低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 不良反應

治療組用藥3個月43例(占79.63%)出現不同程度的潮熱、陰道干澀等副反應,其中癥狀較重者予以反向添加低劑量雌激素。不良反應癥狀完全緩解21例,占91.30%;部分緩解2例,占0.87%;無效0例。癥狀較輕者不愿反向添加者予以停藥或繼續用達菲林,并繼續觀察療效。其中完全緩解0例;部分緩解 2例,占10.00%;無效18例,占90.00%。由表2可見,反向添加低劑量雌激素是減輕不良反應癥狀行之有效的方法。

表2 不良反應癥狀發生情況[n(%)]

3 討 論

EMS是一種良性疾病,具有惡性行為如浸潤、播散、轉移等,并且具有治療困難和易復發等行為[2-3]。近年發病率不斷升高[4-5],手術治療已作為首選。腹腔鏡對病灶具有局部放大作用,對異位病灶的檢查準確性具有很大的優越性,對有生育要求者,可對輸卵管、卵巢以及周圍進行分離粘連,恢復卵巢及輸卵管的功能,術中可行輸卵管通液術,明確輸卵管通暢與否;對粘連嚴重者、輸卵管阻塞者,可行輸卵管造口術等,并反復沖洗盆腔以減少異位病灶種植,提高術后妊娠率[6-7]。同時為了保護正常卵巢組織及功能,術中注意:①準確找到囊腫與卵巢組織分界線,盡量保留卵巢組織;盡可能完整剝除囊腫壁,避免殘留引起復發;②應盡量少用電凝止血,避免使用單極電凝,可以雙極電凝點狀電凝小血管為主,從而避免電輻射影響卵巢儲備功能;手術大面積片狀電凝所產生的創傷,可造成卵巢功能早衰,重者可引起閉經。剝離面較大者可在卵巢創面縫合,應盡可能恢復卵巢解剖形態,可避免術后粘連,提高術后妊娠率。由于手術不能徹底清除病灶,術后仍易復發,文獻報道的復發率各異,但總體復發率可達50%。其中,保守性手術治療復發率20%～28%,根治性手術復發率為0%～1%[8],由此可見手術越徹底,復發率越低。但由于EMS患者多為育齡婦女,患者多要求保留卵巢功能,及其生育功能,因此多數患者不選擇根治術,但保守手性術治療多易復發,故也不被廣大患者接受;目前認為以腹腔鏡確診、手術+藥物為EMS治療的金標準[9]。

達菲林是一種人工合成的促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)類藥物,主要是通過抑制作用使卵巢分泌的性激素減少,出現假絕經狀態,使病灶萎縮,起到治療目的,副作用表現潮熱等絕經癥狀及骨質疏松等,可用反向添加治療緩解副作用[10]。目前是治療EMS最有效的藥物,應用廣泛的是手術加聯合藥物達菲林治療取得良好療效,Jee等[11]觀察卵巢EMS囊腫保守性手術治療后使用GnRH-a治療 3、4、6個月以及不用藥物的期待療法共4組的復發情況,以超聲檢查確診囊腫復發情況;結果顯示手術聯合GnRH-a治療可明顯降低復發率。也有研究表明,中重度EMS手術治療后用達菲林3～6個月,除可顯著降低復發外,還可提高術后(6～8個月)的自然妊娠率[12]。對于術后未自然妊娠者,患者人工輔助生殖技術(ART)前應選擇GnRH-a預處理提高ART成功率[13]。因此術后藥物鞏固治療是非常有必要的。

總之,腹腔鏡手術作為治療EMS是最佳手術方式,效果和開腹手術相當甚至它的放大作用治療效果更佳,且具有創傷小、恢復快、減輕粘連等優點,故常作為首選方式。手術后再聯合GnRH-a藥物達菲林可起到減輕復發,并可提高受孕率。這與其他學者的[14-16]研究結果相符合。本研究認為腹腔鏡手術聯合藥物達菲林治療可進一步提高療效,顯著降低復發率,懷孕率提高,副反應小,值得臨床推廣。

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