損傷控制外科在急診科多發(fā)傷救治中的應用

肖 晨 陳方慧 許國根 周悅婷 杭州市第一人民醫(yī)院急診科 杭州310006

創(chuàng)傷是當今人類死亡的主要原因之一，居36歲以下人群死因第一位[1]。伴隨著社會高速發(fā)展，近年來交通意外、工礦事故、地震火災等意外事故多見，涉及兩個或兩個以上解剖部位的多發(fā)傷日益頻發(fā)，其傷情往往較為復雜，內(nèi)環(huán)境紊亂嚴重，容易引起“低體溫、凝血障礙、酸中毒”的創(chuàng)傷三聯(lián)征，導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至進展為多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），其死亡率極高，傷后潛在壽命損失年數(shù)和對勞動能力的影響遠遠超過其它疾病[2-3]。損傷控制外科（damage control surgery，DCS）作為創(chuàng)傷救治的一大變革，是基于創(chuàng)傷后機體病理生理變化而產(chǎn)生，強調(diào)在初始手術中采用簡單易行的方法控制損傷，主要目標為止血、控制污染和快速手術，并通過術后積極復溫、凝血因子替代、改善氧合等措施使患者恢復至相對穩(wěn)定的狀態(tài)，為計劃性再手術創(chuàng)造條件的技術手段，日益受到關注和重視。筆者應用損傷控制外科方法治療30例多發(fā)傷患者，報道如下。

1 臨床資料

對2009年5月—2012年5月來我院急診科就診的嚴重多發(fā)傷患者，根據(jù)其臨床病史特點，選取其中應用DCS 方法救治的患者30例為治療組，男22例，女8例，平均年齡（32.5±20.8）歲；其中嚴重顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫9例，嚴重腹部多臟器損傷8例，骨盆骨折伴不穩(wěn)定大出血、四肢多發(fā)骨折及關節(jié)損傷6例，大血管損傷4例，胸部損傷伴血氣胸3例，損傷部位共計95 處；同時選取采用傳統(tǒng)一期確定性手術救治多發(fā)傷患者30例為對照組，男21例，女9例，平均年齡（30.2±19.8）歲；其中嚴重顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫8例，嚴重腹部多臟器損傷10例，骨盆骨折伴不穩(wěn)定大出血、四肢多發(fā)骨折及關節(jié)損傷5例，大血管損傷3例，胸部損傷伴血氣胸4例，損傷部位共計90 處。兩組患者病情嚴重程度相似，創(chuàng)傷評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)資料具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組一期采用簡略手術，以止血和控制污染為主要目的，手術簡單、迅速、有效，然后進入ICU 重癥監(jiān)護，繼續(xù)復蘇和監(jiān)護，針對創(chuàng)傷三聯(lián)征即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，進行包括維持循環(huán)和呼吸功能、保護胃腸功能、糾正代謝功能紊亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級聯(lián)反應等多方面的生命支持。當病情穩(wěn)定、各項機體功能基本穩(wěn)定后，在24～48h 內(nèi)再次行確定性手術。一期手術具體操作如下：①腹部創(chuàng)傷：短時間修復腹腔主干大血管損傷；快速閉合腸管破裂；填塞結扎肝破裂；胰腺損傷僅閉鎖胰管或胰十二指腸切除，但不進行胃腸重建；②胸部創(chuàng)傷：致命性創(chuàng)傷要求迅速止血，短時關胸；③脊柱和四肢骨折傷：采用外固定處理骨折，簡單椎板減壓處理椎體骨折所致壓迫；④形成腦疝的嚴重顱腦外傷、顱內(nèi)血腫的患者，先迅速鉆顱減壓，行血腫穿刺引流減壓。對照組：患者入院后隨即做好各項術前準備，急診手術治療，在解剖上修復創(chuàng)傷，術后入住ICU，繼續(xù)抗感染抗休克，糾正酸堿水電解質(zhì)平衡等治療。

2.2 觀察指標 觀察兩組生化指標（乳酸清除時間）、凝血功能（PT 和APTT 恢復正常時間）、手術時間、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等情況。

2.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)整理校對后輸入計算機，應用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件比較分析，計量數(shù)據(jù)采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

治療組生化指標、凝血功能、手術時間、術中出血量、死亡率均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各觀察指標比較（）

表1 兩組患者各觀察指標比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.01，**P＜0.01

4 討論

隨著意外事故發(fā)生率的上升，導致以嚴重多發(fā)傷就診的患者數(shù)量不斷增多。以往對于此類病患的診治理念往往局限于一期確定性手術，追求組織解剖和功能上的完美復位，然后術后重癥監(jiān)護及復蘇，但由于患者傷情復雜，基礎狀況差，而麻醉及手術本身對于機體的應激反應，導致整體治療效果欠佳，患者死亡率高。DCS 理念作為一種新興的外科處理流程，更多強調(diào)了整體的觀念，其理論基礎是嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷患者的救治成功與否不依賴手術恢復解剖關系，而取決于對嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速地糾正，外科手術只是復蘇過程整體的一部分，而不是治療的終結[4]。本組資料顯示，DCS 治療組患者乳酸清除時間、凝血功能恢復時間、手術時間、術中出血量、死亡率均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），尤其是相對較低的死亡率，證明采用DCS 方案治療嚴重多發(fā)傷患者的效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術方案治療的對照組，這與以往國內(nèi)外的研究結果相似[5-6]，雖然兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但考慮到并發(fā)癥涵蓋范圍較廣，具體影響治療效果應細化指標衡量，因此需要進一步臨床試驗證實結論。

近年來DCS 是創(chuàng)傷外科強調(diào)應用的一項技術方法，即救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血患者，患者全身情況差，生理耐受程度低時，先簡化手術，然后復蘇，待患者生理紊亂得到適當糾正，全身情況改善后再行確定性手術，可以較大程度地減少生理紊亂對患者的損害，降低死亡率。標準化處理原則分為三個階段：第一階段為首次手術，即用最簡單的方法立即手術探查、控制出血和污染，一般不做重建手術；第二階段是ICU 繼續(xù)復蘇，最大限度地維持血流動力學穩(wěn)定，使中心體溫恢復，糾正凝血功能障礙，呼吸支持，進一步明確損傷情況；待生理狀況恢復后進入第三階段，即確定性手術，再次手術修復臟器的損傷及解剖的連續(xù)性，一般認為確定性手術應在首次手術后24～48h 進行為宜[7]。目前在臨床應用DCS 仍存在諸多問題和風險，如缺乏統(tǒng)一標準、需多科協(xié)作、醫(yī)患關系緊張、缺乏全面而專業(yè)的人才等因素，因此需要通過對DCS 患者合理選擇和技術標準規(guī)范和完善，才能最大限度提高創(chuàng)傷救治的成功率[8]。

綜上所述，DCS 倡導的用最低的損傷程度達到最大康復的理念，將對嚴重創(chuàng)傷救治產(chǎn)生深遠的影響，是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的一個重要里程碑，在外科具有廣闊的臨床應用前景，在急診外科的應用需更多的經(jīng)驗積累。

［1］劉中民.普及損傷控制外科技術提高嚴重創(chuàng)傷救治水平［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2004，13（4）：221-222.

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［4］田浩，郭雄波，吳良平，等.損傷控制外科新理念在嚴重創(chuàng)傷中的應用［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（2）：331-334.

［5］申曉軍，薛緒潮，王堯，等.實施損傷控制手術的27例嚴重多發(fā)傷患者的預后因素分析［J］.中華外科雜志，2009，47（10）：755-757.

［6］Kushimoto S，Minyauchi M，Yokota H，et al.Damage control surgery and open abdominal management:recent advances and our approach［J］.J Nippom Med Sch，2009，76（6）：280-290.

［7］Timmermans J，Nicol A，Kairinos N,et al.Predicting mortality in damage control surgery for major abdominal trauma［J］.S Afr J Surg，2010，48（1）：6-8.

［8］陳仿.損傷控制外科技術在嚴重腹部創(chuàng)傷急救中的臨床應用分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，20（15）：2376-2378.