重型顱腦損傷患者機械通氣撤機困難的治療

陸佳音 沈 波 陳小娣

（浙江省紹興第二醫院，浙江 紹興 312000）

機械通氣作為人工替代或輔助呼吸的有效手段，用于搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭患者。重型顱腦損傷患者常因急性呼吸功能衰竭而使用呼吸機，但機械通氣時間超過1 周可導致撤機困難。為了提高撤機成功率，本院重癥監護病房（ICU）2009年1月至2011年12月對33例重型顱腦損傷患者早期進行針刺穴位、呼吸道管理、營養支持和呼吸肌鍛煉等治療，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取重型顱腦損傷機械通氣患者66例，其中男性41例，女性25例；年齡22～71歲，平均39歲。腦干損傷16例，腦內血腫21例，硬膜下血腫29例，部分病例合并多種損傷。66例重型顱腦損傷患者均氣管插管或氣管切開行機械通氣，入院時患者均呈昏迷狀，GCS 評分均在3～8 分。隨機分為對照組與觀察組各33例。兩組年齡、病程、病情輕重等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組患者進行常規的治療。觀察組進行常規治療外同時還采取以下干預：（1）針刺穴位：一般取膻中穴（在胸部前正中線上，平第4 肋間隙，即兩乳頭連線的中點），進針與胸部夾角30°?？焖龠M針約1～2 mm，然后使針與胸骨平行，沿任脈向上進針約70 mm，留置時間2～3 h，每周3～5次。（2）呼吸道管理：加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，每2 小時翻身拍背，定時吸痰。正確使用吸痰方法和選擇合適的吸痰管，防止造成呼吸道黏膜的損傷。加強氣道濕化，嚴格無菌操作，避免交叉感染。每日2次口腔護理以減少細菌數，防止細菌向下行而發生感染。（3）營養支持：加強營養支持是患者能夠撤機成功的基本條件［1］。重型顱腦損傷患者伴有不同程度的營養不良，因此要全面評估其營養狀況，給予足夠的營養支持。營養的補充一般通常采用腸內和腸外相結合，腸內營養主要給予能全力、瑞素等；腸外營養一般給予氨基酸和脂肪乳同時輸入，以足夠的能量保證氨基酸充分發揮合成蛋白質的作用。（4）呼吸肌鍛煉：一般采用白天脫機，晚上上機的方式讓患者進行呼吸肌鍛煉，從而預防呼吸機的依賴，最終達到撤機成功的目的。

1.3 評價指標（1）撤機失敗的臨床征象［2］：自主呼吸不能有效維持24 h，呼吸窘迫，呼吸＞30～35次/min，心率＞120次/min，脈搏血氧飽和度＜90%，躁動、出汗、動脈血氣分析提示低氧血癥或高碳酸血癥。（2）撤機成功的臨床征象：停機24～48 h 未出現呼吸窘迫，患者心率、呼吸無明顯異常，動脈血氣分析檢查無低氧血癥和酸中毒。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0 統計軟件。采用t 檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

見表1。結果示觀察組撤機時間早于對照組（P＜0.05），其撤機成功率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者機械通氣撤機情況比較

3 討論

呼吸機依賴是由于長時間機械通氣的患者已習慣于被動輔助呼吸，對呼吸有所依賴，脫離呼吸機后不能自行調節呼吸，干擾并延長脫機過程［3］。長時間的機械通氣不僅不利于患者的恢復，同時還延長了住院時間，浪費大量的醫療資源。掌握好合適的時間撤機是重型顱腦損傷患者安全、順利脫機的關鍵。一般撤機時間選擇在上午，患者良好的睡眠之后，在脫機前應盡量吸盡氣管內的分泌物，采取低半臥位，給予高流量吸氧。在加強營養支持時應盡量減少碳水化合物的攝入，因高碳水化合物會增加二氧化碳的產生，從而加重呼吸負荷。重型顱腦損傷患者由于長時間機械通氣，容易造成呼吸肌功能不全，產生呼吸機依賴。有效的呼吸肌鍛煉可明顯增加呼吸肌的肌力和耐力，提高運動能力，并可預防呼吸肌疲勞，起到改善功能、增加體力的作用。因此對患者進行有效的呼吸肌鍛煉非常重要。

凡情志失和、氣機失暢、外邪侵襲、痰氣交阻、閉塞氣道，以及心血瘀阻、氣滯不行、乳絡不暢所引起的心、肺、胸膈病證，針刺膻中穴能疏暢上焦之氣機，可通絡理氣散瘀。研究表明，針刺膻中穴對一些呼吸系統疾?。?］和膈肌功能疾?。?］有較好的治療作用。針刺穴位的治療方法簡單易學，便于掌握，易于推廣［5］。

本觀察顯示，觀察組脫機成功率明顯高于對照組，表明重型顱腦損傷患者早期進行針刺穴位、有效呼吸道管理、重視營養支持、加強呼吸肌鍛煉等一系列治療，能有效提高撤機的成功率，既減輕了患者的痛苦又為患者康復提供了條件。

［1］黎放紅，盧海濤.10例長期依賴呼吸機脫機患者的護理［J］.嶺南心血管病雜志，2006，1（1）：73-74.

［2］徐碧姬.機械通氣撤機困難13例的原因分析及護理干預［J］.護理與康復，2010，9（5）：409.

［3］王蓉.護理程序在ICU 呼吸機依賴患者中的應用［J］.中國實用護理雜志，2005，1（1）：31-32.

［4］嚴春瑞，楊宇新，張娟.針刺膻中穴治療突發性呼吸急速癥［J］.中國中西醫結合急救雜志，2002，9（2）：75.

［5］徐勇剛，雷澍，宣麗華，等.粗針膻中穴埋針在慢性阻塞性肺部疾病患者機械通氣撤機中的應用價值［J］.中國中西醫結合急救雜志，2007，3（14）：67-68.