參附注射液對膿毒癥休克患者組織灌注和全身氧代謝的影響*

周 蕾 張 蔚 陳曉衛 鹿 寧 姜 艷 解 建

（山東省煙臺市煙臺山醫院，山東 煙臺 264008）

膿毒癥休克中醫辨證屬陽氣脫證，參附注射液用于陽氣暴脫的厥脫證，具有回陽救逆，益氣固脫，增強心肌收縮力、升壓、降低血黏度、改善微循環的作用。本研究比較參附注射液對膿毒癥休克患者的組織灌注指標的影響，并通過脈搏指數連續心排血量（PiCCO）監測血流動力學，分析其對全身氧代謝指標的影響。同時觀察參附注射液對APACHEⅡ評分、平均ICU 住院時間及28 d 病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準按照《2008 國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》執行。入組者須取得授權委托人知情同意。排除標準：年齡＜18歲；孕婦；嚴重基礎疾病評估預期存活時間＜48 h 者；腦死亡狀態，不可復蘇的臨終狀態；存在可影響ScvO2和血Lac 檢測值的因素，如一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥、原發的肝臟或腎臟功能衰竭、藥物過量（雙胍類、硝酸鹽等）和中毒（氰化物等）者；入組不足24 h 死亡者；膿毒癥休克中醫辨證為陰脫證者。

1.2 臨床資料 選取2009年9月至2012年10月入住山東省煙臺市煙臺山醫院重癥醫學科的膿毒癥休克患者75例，均符合病例選擇標準。隨機分為參附組36例與對照組39例。其中征得授權委托人同意者行PiCCO 監測，參附組11例、對照組13例。參附組男性23例，女性13例；年齡（69.72±13.40）歲；入組時APACHEⅡ評分為（25.30±7.90）分。對照組男性25例，女性14例；年齡（67.35±15.80）歲；入組時APACHEⅡ評分為（26.00±7.05）分。兩組的感染部位及合并癥描述見表1。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組感染部位及合并癥情況（n）

1.3 治療方法 患者均按照《2008 國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》 中6 h EGDT 及24 h 集束化治療。第1次液體復蘇（晶體液500 mL，15～30 min）結束后，參附組患者在給予參附注射液100 mL 加入5%葡萄糖注射液250 mL，60 min 靜滴；對照組以5%葡萄糖注射液250 mL（如血糖＞110 mg/dL 換用0.9%氯化鈉注射液250 mL），60min 靜滴。靜滴完畢后兩組均繼續行常規治療。所有患者入組時及24 h 后均查血常規、動脈血血氣分析、血Lac、中心靜脈血血氣分析，并計算24 h 乳酸清除率（24 h 乳酸值/入組時乳酸值），記錄尿量［mL/（kg·h）］、入組當日及第2日APACHEⅡ評分。其后參附組繼續以參附注射液100 mL 加入5%葡萄糖注射液250 mL，60 min 靜滴，每日1次，應用至5 d 或者患者死亡。兩組患者征得家屬同意行PiCCO監測者。記錄患者PiCCO 初始血流動力學參數，24 h集束化治療后血流動力學參數包括CO 等指標，計算DO2、VO2、O2ER%。（PiCCO 儀器為前茂公司PULSION PiCCO2PC 8500）

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0 統計軟件。計量資料以表示，采用t 檢驗及χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組組織灌注指標和全身氧代謝指標比較 見表2～表3。經6 h EGDT+24 h 集束化治療后，參附組Lac、尿量、ScvO2指標均優于對照組（P＜0.05）；參附組DO2高于對照組（P＜0.05），兩組O2ER%、VO2相近（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后組織灌注指標比較（±s）

表2 兩組治療前后組織灌注指標比較（±s）

與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

表3 兩組治療前后全身氧代謝指標比較（±s）

表3 兩組治療前后全身氧代謝指標比較（±s）

2.2 兩組平均ICU 住院時間數、治療24 h APACHEⅡ評分、28 d 病死率比較 參附組28 d 死亡21例（58.33%），對照組死亡25例（64.10%），差異無統計學意義；參附組與對照組的ICU 住院時間分別為（8.47±5.98）d、（8.26±5.52）d，治療24 h APACHEⅡ評分分別為（21.60±7.67）分、（24.49±7.93）分，兩組以上差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

膿毒癥休克易并發多器官功能衰竭綜合征（MODS），其病死率高，是危重患者死亡的首位原因［1］，而組織細胞氧代謝障礙是危重病患者的本質問題［2］。反應組織灌注水平及全身氧代謝水平的指標包括中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、尿量、血乳酸（Lac）、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、氧攝取率（O2ER%）等［3］。

膿毒癥休克以高心排出量和低全身血管阻力為特征，全身血管阻力下降和微循環血流分布異常導致組織灌注不足，導致氧代謝障礙。中醫學認為，膿毒癥休克的病因為外感六淫毒邪，導致內生熱毒、瘀血，或損傷正氣；正邪相爭，虛實夾雜，終至本病的發生。

參附注射液由紅參和黑附片組成，具有回陽救逆、益氣固脫之功效。參附注射液因其增強心肌收縮力，增加心排血量，升高血壓，在心源性休克中廣為應用，在膿毒癥休克中亦有應用。目前能夠較早地監測和評估組織灌注和氧代謝的指標包括：血Lac、尿量、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或ScvO2、DO2、VO2、O2ER%等［4］。目前乳酸清除率及ScvO2作為反應組織器官組織灌注水平和全身氧代謝水平的良好指標，在早期膿毒癥休克監護中被廣泛應用［5-6］。而尿量變化作為腎臟灌注指標，反映的是單個器官的組織灌注情況。本研究發現無論是參附組，還是對照組，經過6 h EGDT+24 h 集束化治療后，患者的血Lac 下降，ScvO2、DO2、尿量不同程度的升高，提示膿毒癥的治療，早期6 h EGDT+24 h 集束化治療是治療的前提和關鍵，改善原因與早期規范的液體復蘇密切相關。本實驗在早期6 h EGDT+24 h 集束化治療的基礎上加用參附注射液后，參附組的Lac水平較對照組下降更明顯，24 h的乳酸清除率較對照組高，ScvO2的上升水平較對照組高，尿量較對照組升高更明顯，提示在6 h EGDT+24 h 膿毒癥集束化治療前提下，加用參附注射液可以更明顯地改善全身及單個器官的組織灌注。其原因與參附注射液可以增強心肌收縮力，增加心排血量，提升血壓從而改善灌注壓相關。同時與參附注射液促進前列腺素合成及釋放，擴張外周血管，改善微循環和末梢循環，從而改善組織灌注相關。另外，參附注射液還可以通過降低血液黏稠度和紅細胞聚集率改善血液流變性來改善組織灌注［7］。有研究亦提示參附注射液可以保護血管內皮、抗休克、抗脂質過氧化、改善血流變學指標，從而改善膿毒癥休克患者的組織灌注水平［8-9］。

膿毒癥休克患者出現氧代謝障礙，表現為全身氧輸送的相對不足，全身氧需求超過氧輸送，從而導致氧攝取率的升高和ScvO2的下降［10］。為了進一步明確參附注射液對全身氧代謝的影響，本實驗在記錄ScvO2同時，在行血流動力學監測患者中，記錄DO2及VO2情況，計算O2ER%。實驗結果顯示參附組較對照組更明顯的提高DO2，從而降低了ScvO2，而對O2ER%、VO2的影響不明確。分析原因：（1）參附注射液的成分去甲烏頭堿是β 受體激動劑，能增加心肌細胞內環磷腺苷（cAMP）的水平，抑制cAMP的降解，提高心肌細胞搏動頻率和幅度，增強心肌收縮力，增加心排血量，升高血壓，從而提高CO，因此DO2可明確上升；（2）O2ER%、VO2的改善不明顯，表示患者存在氧債，氧供氧耗處于病理性依賴關系［11］，在氧供上升的同時，患者實際氧耗量并未減少或者反而增加；（3）本實驗觀測時間過短，觀測數據過少，不能反映膿毒癥患者真正的氧代謝狀態。

本實驗觀察參附組較對照組的ICU 住院日，28 d預后影響無統計學意義，或與參附注射液應用療程較短，或者用量不足相關。而第2日APACHEⅡ評分兩組無差異，與APACHEⅡ評分指標反應的是患者總體病情狀況，評分參考數值中缺乏反映組織灌注的指標，因此不能代表兩組間組織灌注水平是否有差異。

綜上所述，在膿毒癥休克24 h 集束化治療的基礎上，加用參附注射液可以改善患者的組織灌注水平，改善全身氧輸送水平，但對患者ICU 住院日、APACHEⅡ評分及28 d 預后影響效果不很明顯。

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