通腑瀉肺方對(duì)AECOPD 痰熱壅肺證的療效分析及對(duì)炎癥介質(zhì)的影響*

陳莉云 熊旭東 李淑芳

（上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）為在COPD 病程中出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯痰急性加重，病情變化大于每日自然病程變化程度，并且需要改變?nèi)粘Ｖ委煼桨?。筆者近年在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通腑瀉肺之中藥煎劑，對(duì)60例AECOPD 患者進(jìn)行了臨床療效及炎癥介質(zhì)變化的觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)［1］；中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。中醫(yī)病情程度判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)研究原則》［3］制定。排除：肺性腦病者或精神病者；COPD 急性呼衰需要機(jī)械通氣者；COPD 伴有嚴(yán)重肝腎功能損害者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幰阎煞诌^敏者；妊娠期或哺乳期婦女；凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2 臨床資料 本研究自2011年7月至2012年6月共有54例患者符合方案數(shù)據(jù)分析（PP）。均來自于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診觀察室，將其隨機(jī)分為兩組，即治療組（西醫(yī)綜合治療加通腑瀉肺方口服）和對(duì)照組（單純西醫(yī)綜合治療）。兩組患者均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合入選及排除標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組性別、年齡、病情程度、吸煙史及病程比較

1.3 治療方法 本次研究進(jìn)行開放研究。對(duì)照組：單純西醫(yī)方法治療。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞學(xué)組制定的 《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［1］（2007年修訂版）COPD 急性加重期治療方案，根據(jù)臨床實(shí)際情況制定基礎(chǔ)治療方案。治療組西醫(yī)治療同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上加用通腑瀉肺方：生大黃6 g（后下），葶藶子15 g，川芎9 g，黃芩15 g。每日1 劑，每日2次，療程10 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 臨床證候記分法 分為主癥（咳嗽、痰量、氣短或呼吸困難、腹脹滿、大便難），次癥（發(fā)熱、小便黃、口渴欲飲、胸中悶脹），兩種記分方法。分輕、中、重、無4級(jí)。記分權(quán)重：主癥0、2、4、6 分；次癥0、1、2、3 分。分別于治療前、治療后1、3、5、7、10 d 觀察并記分。

1.4.2 炎癥介質(zhì)指標(biāo) 腫瘤壞死因子（TNF-α）、血漿白細(xì)胞介素（IL-1β、IL-6、IL-8）均采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測定，清晨空腹取靜脈血2 mL，搖勻，離心，后取上清放置于-20℃或-70℃低溫冰箱保存待測，操作方法均按照試劑盒說明進(jìn)行，分別在治療前和治療后10 d 進(jìn)行測定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)研究原則》［3］制定的中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，采用χ2檢驗(yàn)和t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組癥狀積分比較 見表3。兩組治療前發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘息及肺部體征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，兩組在治療后第5日、第10日主要癥狀發(fā)熱、咳嗽、痰量、氣喘積分較前明顯降低（P＜0.05 或0.01），治療組在治療后第10日肺部體征積分較治療前明顯降低（P＜0.05）；與對(duì)照組治療后同期比較，治療組治療后第10日痰量、氣喘積分明顯降低（P＜0.05），兩組在發(fā)熱、咳嗽、肺部體征積分間無顯著差異（P＞0.05）。

表3 兩組發(fā)熱及肺系癥狀、體征積分比較（分，±s）

表3 兩組發(fā)熱及肺系癥狀、體征積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同。

2.3 炎癥介質(zhì)變化 見表4。治療前兩組之間IL-1β、IL-6、IL-8 和TNF-α 均無顯著差異（P＞0.05），治療后治療組IL-8、TNF-α 較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）；與治療前比較，治療組IL-8 和TNF-α 均明顯改善（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥介質(zhì)變化比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后炎癥介質(zhì)變化比較（pg/mL，±s）

3 討論

COPD 多屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘病”、“肺脹”等范疇。COPD 急性加重期病機(jī)為痰（痰熱、痰濁）阻或痰瘀互阻，常兼氣虛或氣陰兩虛，虛實(shí)相互影響，以痰瘀互阻為關(guān)鍵。痰壅肺系氣機(jī)，損及肺朝百脈，可致血瘀，氣虛帥血無力也可致瘀；瘀血內(nèi)阻而使津液運(yùn)行不暢，促使痰飲內(nèi)生，終成痰瘀互阻。痰壅肺系重者，可蒙擾神明，表現(xiàn)為痰熱、痰濁之分，多為急性加重的重證［4］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［5-8］以及臨床觀察，痰熱壅肺兼有血瘀證為臨床最為常見證型，臨床表現(xiàn)除了咳、痰、熱、瘀等外，還有腹脹及大便不暢、便秘、舌苔厚膩等癥。根據(jù)其痰瘀互阻的病機(jī)特點(diǎn)，本課題以通腑瀉肺、化痰活血法，創(chuàng)立通腑瀉肺方，藥用生大黃、黃芩、川芎、葶藶子。方中以生大黃為君，苦寒，瀉熱通腑，釜底抽薪；以葶藶子、黃芩為臣：葶藶子—苦降辛散，性寒清熱，瀉肺中水飲及痰火而平喘；黃芩—上行瀉肺火，下行瀉膀胱之火，清熱解毒、宣肺化痰；佐以川芎有行氣活血，調(diào)暢氣機(jī)之功效?，F(xiàn)代藥理研究［9］表明，生大黃能降低急性感染時(shí)血漿內(nèi)毒素的濃度，也可以防止DIC的發(fā)生；同時(shí)其具有免疫調(diào)節(jié)功能。葶藶子的芐基芥子油具有廣譜抗菌作用，對(duì)酵母樣菌等20 種真菌及數(shù)十種其他菌株均有抗菌作用。黃芩也具有良好的抗炎、抗菌、解熱、解毒等功效，在急性肺感染中與他藥配合，具有較好療效；同時(shí)它有抗變態(tài)反應(yīng)和抗炎，抗血小板聚集作用，改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫等作用。川芎具有抗血栓和抗血小板聚集作用，改善微循環(huán)。由此可見，由通腑瀉肺法進(jìn)行組方，既符合中醫(yī)“依法選藥，主從有序，輔反成制，方證相合”的組方原則［10］，同時(shí)結(jié)合了現(xiàn)代藥理研究的成果，引入了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療理論。COPD 急性發(fā)作時(shí)呼吸道感染是主要誘因，炎性介質(zhì)（如TNF-α、IL-6、IL-8）的表達(dá)是急性感染的特征［11］。呼吸道感染時(shí)，細(xì)菌所含脂多糖及釋放的內(nèi)毒素可以激活肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α、IL-1 等炎性介質(zhì)［12-13］。這些炎癥介質(zhì)繼而促進(jìn)肺泡巨噬細(xì)胞和支氣管上皮細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-8。由于局部產(chǎn)生的細(xì)胞因子吸收入血以及內(nèi)毒素引起體內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞廣泛激活，導(dǎo)致血中TNF-α、IL-6、IL-8 升高［14］。臨床觀察到COPD 急性期TNF-α、IL-8 均明顯升高，且隨著病情加重而逐級(jí)顯著升高［15-16］。

本研究說明西醫(yī)綜合治療結(jié)合通腑瀉肺中藥治療本證能夠提高療效，緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦。但咳嗽、胸悶、心悸等癥狀改善與對(duì)照組無明顯差異，筆者還需進(jìn)一步探討，以求更好配伍方藥。通腑瀉肺方能夠使炎癥介質(zhì)TNF-α 和IL-8 下降，緩解炎癥反應(yīng)，減輕炎性因子對(duì)肺部損傷，從而改善肺功能，減輕癥狀，減緩病情進(jìn)展。

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