培養中醫急診臨床思維與急救意識的教學研究*

鄭 宏

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

中醫急診學要求學生通過課堂學習和臨床實踐培養出較高的中醫急診臨床思維能力、急救意識和動手能力。本課題針對以往中醫急診學教學中存在的教材內容更新緩慢，灌輸式教學內容多，案例式教學不足，考評體系相對落后等特點，以本校七年制2005 級D班、2006 級D 班和2007 級D 班的學生為研究對象，從教學方法上進行了多種方式的改進和探索［1］，首先在《中醫急診學》開課時通過問卷調查的方法對學生的急救意識和中醫急診臨床思維能力進行初步的判斷和評估；隨后在教學中的改革方法包括：理論課學習階段深化案例式教學［2］與傳統課堂教學相結合，在臨床實習階段和二級學科的教學中補充和強化教學內容，在臨床實習階段強化教學查房，并充分利用模擬器材進行臨床實訓教學，通過制定有效的形成性評定方案改革對學生的評價體系等；在課程結束后通過問卷調查的方法對學生的急救意識和中醫急診臨床思維能力再次進行判斷和評估，統計分析并結合形成性評定，闡釋教學成果，對中醫急診學的教學模式進行深入的探索。

1 問卷設計與統計方法

1.1 問卷設計 問卷的形式有選擇題和簡答題，內容主要涉及對中醫急診學辨證特點的認識，醫師對急診救治基本原則、危重病遏制理論、舉輕若重原則、中性治療原則、首診負責制原則、降階梯治療原則、概率分配原則與一元性思維原則的認識，以及對危急值的判讀能力、發散性思維能力、醫患矛盾處理與自我情緒控制等能力的綜合考察。問卷采用百分制，共10個評估內容，每個評估內容分值為10 分，每個評估內容又由4個獨立或交叉的相關問題組成，每題2.5 分。

1.2 統計學處理 采用獨立樣本t 檢驗，對各班學生教學培訓前后的急救意識和中醫急診臨床思維能力進行綜合評估，并把進行急診教學改革后的06 級D 班和07 級D 班的成績與未進行教改的05 級D 班成績分別進行對比。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2006 級D 班學生在培訓后關于急救意識與中醫急診思維能力的10 項評估內容中，在中醫急診虛實辨證能力、危急值的判讀能力、醫患矛盾處理與自我情緒控制能力方面都有顯著提高；而在發散性思維能力、急診救治基本原則、危重病遏制理論、舉輕若重原則與中性治療原則、首診負責制原則、降階梯治療原則、概率分配原則與一元性思維原則的認識方面有非常顯著的提高。

2006 級D 班和2007 級D 班在培訓后關于急救意識與中醫急診思維能力的10 項評估內容中有很大相似性，在中醫急診虛實辨證能力、急診救治基本原則、危重病遏制理論、舉輕若重原則與中性治療原則、首診負責制原則、降階梯治療原則、危急值的判讀能力、醫患矛盾處理與自我情緒控制能力等方面比培訓前都明顯提高。

經過急診教學改革后的2006 級D、2007 級D 班在與未經過教學改革的2005 級D 班的對比中，在對危急值的判讀能力方面提高；在概率分配原則與一元性思維原則、危重病遏制理論、舉輕若重原則與中性治療原則等方面明顯提高；而在首診負責制原則、中醫急診虛實辨證能力等方面變化不明顯。

表1 2005 級與2006、2007 級急救意識和中醫急診臨床思維能力的差異性比較（分，±s）

表1 2005 級與2006、2007 級急救意識和中醫急診臨床思維能力的差異性比較（分，±s）

與本組培訓前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與2006 級D 班培訓后比較，#P＜0.05；與2005 級D 班比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

3 討論

本研究通過對中醫急診學教學模式的深入整合，把以往相對分散的、獨立的、甚至與臨床相脫節的傳統教學法進行改革，在不脫離教學大綱的基礎上，將“深化教學內容”、“改進課堂教學方法”、“強化教學查房”、“充分模擬實訓”、“改革考評體系”等多個環節有機統一起來，促進了學生將基礎知識和臨床實踐相結合的過程［3］，對全面、實用、貼近臨床的辨證思維觀進行了著重培養。

在問卷調查的設計上，我們把10個評估內容盡可能覆蓋學生在急診臨床所面對的各個方面。如當實習醫師遇到1 名惡寒、發熱1 d的患者，體溫38°C，還表現有身痛，關節痛，咽喉腫痛，輕咳，痰不多，稍有胸悶，他會首先考慮什么診斷呢？給出的4個答案（A 急性上呼吸道感染、B 禽流感、C 風濕性關節炎、D 非典型性肺炎）各有各的道理，實際上都沒有錯誤，但按照概率分配原則，優選答案應該是A，因為醫師的思維順序應優先考慮的是大概率事件。比如當1 名女性患者表現為時有低熱，周身關節痛，腰痛，皮疹，肢體浮腫，尿常規顯示蛋白尿，醫師應首先考慮什么診斷呢？給出4個答案（A 風濕性關節炎；B 皮膚濕疹；C 紅斑狼瘡；D 急性腎炎）仍然哪個都沒有錯誤，但按照一元性思維原則，優選答案應該是C，道理很簡單，因為紅斑狼瘡可以表現出所有上述癥狀，而風濕性關節炎一般沒有蛋白尿，濕疹一般沒有腰痛浮腫，急性腎炎一般沒有皮膚皮疹，而紅斑狼瘡一個病可以解釋所有癥狀，所以優先考慮就成為必然。另一個實例是這樣考察學生的，當某日急診科床位已滿，一個30歲男性患者被送入急診室時面色蒼白，意識模糊，冷汗，血壓76/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心電圖可疑心梗，此時急診醫生應該首先做出的選擇（A 立即開放靜脈擴容；B 立即報告上級等待醫院安排床位；C 馬上與家屬商量聯系轉院；D 馬上聯系心內科住院）應該是A，這道題不僅考察學生甚者獨行原則，還綜合考察了學生危急值的判讀能力和首診負責制原則。對于危重病遏制理論我們是這樣考察學生的，當某患者癲癇發作1 h，臨床已使用安定10 mg 靜推2次，魯米那100 mg 肌注1次，但患者仍時有抽搐，并見呼吸節律不穩定，此時治療應如何選擇臨床上確實是個難題（A 鎮靜藥用量已足夠，為避免鎮靜藥引起的呼吸抑制，暫停鎮靜劑使用，以觀察為主；B 暫時鎮靜劑不加量，為避免引起肺部感染；C 可采用加量靜脈泵入鎮靜劑的方法，務求短時內抑制癲癇發作；D可繼續采用小劑量間斷給鎮靜藥的方法，務求避免并發癥），既要考慮不能違反藥品說明書用量，又不能因鎮靜過量引起感染、窒息等并發癥，但這時應從大局出發，遵循危重病遏制理論是最重要的原則，甚者獨行，搶救生命永遠是第一位的，所以答案是C。諸如此類的答案我們不是用灌輸的方法告訴學生，而是力求在教學中逐步讓學生自己去領會、去思考。從教學結果的統計學分析也可以得出這樣的結論：經過急診教學改革后2006 級D、2007 級D 學生在最難掌握的舉輕若重原則與中性治療原則、概率分配原則與一元性思維原則、危重病遏制理論等方面要明顯優于沒有進行教學改革的2005 級D 同學（本項目獲得2012年北京中醫藥大學教學成果獎二等獎）。

［1］鄭宏，劉清泉，江其敏.中醫急診臨床思維的培養難點與解決方法的探討［J］.中醫教育，2012，31（1）：77-79.

［2］王宏偉.案例教學法在生理學教學中的應用和意義［J］.中醫教育，2008，27（1）：41-42.

［3］劉南，于濤.中醫急診醫學的臨床教學研究［J］.中醫教育，2006，25（6）：61.