急性嵌頓性痔Ⅰ期PPH 術(shù)的臨床研究*

王傳思 謝貽祥 鄭學(xué)海 黃鴻武 王永森 吳永軍 姚 磊

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院，安徽 六安 237005）

急性嵌頓痔在肛腸外科最常見，也是痔病并發(fā)癥中最嚴(yán)重情況之一。在急診行Ⅰ期手術(shù)處理上存在不同意見。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH），目前已成為外科治療Ⅲ度或Ⅳ度環(huán)狀痔的最佳選擇［1］。筆者將收治的急性嵌頓痔患者40例中20例急診行Ⅰ期PPH 治療，另20例先行保守治療Ⅱ期行PPH 治療，進(jìn)行對(duì)比研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2013年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院收治的急性嵌頓痔患者40例，男性24例，女性16例；年齡23～68歲，平均（51.20±6.50）歲；嵌頓時(shí)間1 d 內(nèi)22例，2～5 d 內(nèi)15例，6 d 以上3例；混合痔21例，環(huán)狀痔19例。入選時(shí)檢查無(wú)代謝和內(nèi)分泌疾病。隨機(jī)分為兩組：Ⅰ期組20例，男性13例，女性7例；年齡（52.10±8.40）歲；病程5年內(nèi)6例，5年以上14例。Ⅱ期組20例，男性15例，女性5例；年齡（53.80±7.50）歲；病程5年內(nèi)8例，5年以上12例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 癥狀與體征 兩組患者均有肛區(qū)疼痛劇烈，部分有排便較難，14例便血明顯，色鮮紅，5例明顯貧血。專科檢查：全部患者均有痔核脫出于肛門外，部分痔核呈環(huán)狀脫出，嵌頓均不能自行還納，均伴腫脹、肛緣皮膚水腫，部分病例伴有血栓形成、黏膜糜爛壞死、炎性分泌物等，觸痛明顯。Ⅱ期組經(jīng)保守治療，疼痛減輕，部分痔核回納后行PPH 術(shù)，時(shí)間為6～10 d，平均8.7 d。

1.3 治療方法 Ⅰ期PPH 手術(shù)均于嵌頓3 d 內(nèi)完成。Ⅰ期組：混合痔11例，環(huán)狀痔9例。手術(shù)方法：術(shù)前晚及術(shù)晨均清潔灌腸，腰麻。手術(shù)步驟：取右側(cè)折刀臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，用3～4 把艾利斯鉗間隔鉗夾外提肛緣皮膚，使肛管外翻，放入擴(kuò)張器（CAD33），取出內(nèi)芯，確定齒狀線壓于擴(kuò)張器之下，碘伏消毒黏膜，在縫扎器（PSA33）引導(dǎo)下于3 點(diǎn)位齒狀線上1～2 cm 進(jìn)針，用2-0 絲線作順時(shí)針縫合，深度位于黏膜下層，再在9 點(diǎn)位對(duì)縫1 針，寬約1 cm（或在上下2 cm 左右再做另一荷包縫合即雙荷包），便于牽引受力均勻。取出PSA33，將痔吻合器（HCS33）張開至最大，頭端涂石蠟油，放入直腸腔，使頭端伸入荷包線上，收緊荷包線并打結(jié)固定于中心桿上，用引線器（ST100）通過CAD33 兩側(cè)孔分別拉出線頭，適度用力牽引荷包線，收緊PSA33 達(dá)到安全刻度（已婚女性檢查陰道后壁是否被牽拉入吻合器），打開保險(xiǎn)擊發(fā)，保持擊發(fā)狀態(tài)30 s，旋松PSA33輕柔取出，檢查吻合口，有活動(dòng)性出血點(diǎn)以2-0 可吸收線跨吻合口作“8”字形縫合，去除CAD33，使皮膚回納，觀察外觀，外痔較為嚴(yán)重部分作“V”型外剝至肛管外緣切除痔核，去除皮橋下的血栓，注意止血。Ⅱ期組：入院后先行手法復(fù)位、中藥參黃合劑（原熏洗Ⅰ號(hào)）坐浴，常規(guī)靜脈抗生素應(yīng)用等，待疼痛基本消失、水腫部分消退后，Ⅱ期行PPH 手術(shù)治療，手術(shù)方式同Ⅰ期組。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予流質(zhì)飲食，控制排便2～3 d，常規(guī)應(yīng)用抗生素，便后予中藥參黃合劑（原熏洗Ⅰ號(hào)，本院自擬方，由苦參、黃柏、孩兒茶、五倍子、烏頭、樟腦、乳香、沒藥，按20∶20∶10∶5∶10∶10∶15∶15 質(zhì)量比混合，量取按此比例混合的生藥質(zhì)量180 g，加水500 mL，煎30 min，過濾濃縮至1.0 g/mL的生藥煎劑，4℃保存。用時(shí)加熱水稀釋至2000 mL，于每日便后先用熱氣熏蒸5 min，待藥液溫度降至38～40℃時(shí)坐浴20 min，以浸泡肛門病變部位為度，每日2次）坐浴，然后以0.2%新潔爾滅棉球消毒創(chuàng)面，用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏換藥。治療期間禁食辛辣煎炸之品，避免過勞，后期保持大便通暢。

1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 疼痛緩解時(shí)間、平均住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。所有檢驗(yàn)均為雙測(cè)檢驗(yàn)和具有95%的可信限，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用q 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。兩組術(shù)后恢復(fù)均良好，未見嚴(yán)重出血，感染及門靜脈炎等并發(fā)癥，亦無(wú)肛門失禁及肛門狹窄發(fā)生，隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)。Ⅰ期組疼痛緩解時(shí)間、平均住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間均明顯短于Ⅱ期組（P＜0.01）。

3 討論

表1 兩組術(shù)后情況比較（d，±s）

表1 兩組術(shù)后情況比較（d，±s）

與Ⅱ期組比較，△P＜0.01。

自1975年Thompson 提出“肛墊下移學(xué)說”這一痔的現(xiàn)代概念以來(lái)，針對(duì)痔的治療觀念及方法不斷改進(jìn)［2］。既往認(rèn)為急性嵌頓痔是感染性炎癥，早期手術(shù)感染易擴(kuò)散，導(dǎo)致敗血癥、門靜脈炎等。加之痔嵌頓后體積脹大，局部水腫，手術(shù)易致肛管損傷擴(kuò)大，極易造成肛門狹窄，精細(xì)排便功能下降，且術(shù)后疼痛明顯。一般均先行保守治療，等水腫消退后再行手術(shù)。但缺點(diǎn)明顯：療程長(zhǎng)，痛苦大，腫痛等癥狀不易緩解。孫平良等［3］研究認(rèn)為，嵌頓痔的癥狀因病變區(qū)靜脈血和淋巴液的回流障礙，引起痔組織的水腫和內(nèi)括約肌的持續(xù)痙攣，嵌頓后雖有大量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，但炎細(xì)胞浸潤(rùn)的數(shù)量、種類和深淺度與混合痔并無(wú)差異，僅是痔病理的嚴(yán)重階段，病理變化與混合痔相仿，并非由細(xì)菌感染引起。初期局限于痔核內(nèi)，附近黏膜和肌層均不受累。因此，筆者認(rèn)為急性嵌頓痔的Ⅰ期手術(shù)是安全的，通過急診手術(shù)，迅速消除病灶和嵌頓引起的劇痛、大、小便困難，避免并發(fā)癥，亦未增加手術(shù)難度。早期由于回流障礙，可出現(xiàn)淤血、水腫，若不解除，會(huì)造成黏膜或皮下的血栓形成、潰瘍和壞死，廣泛性血栓形成、絞窄和壞死痔，而肛墊的Treitz 肌將發(fā)生不可逆的損害。PPH 手術(shù)是環(huán)形切除直腸下端2～3 cm 黏膜和黏膜下組織，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，使肛墊復(fù)位。故就痔的現(xiàn)代概念來(lái)講，Ⅰ期行PPH 手術(shù)處理外脫不能還納的痔核，對(duì)盡可能保護(hù)正常的肛墊及Treitz 肌，也十分有利［4］。

PPH 手術(shù)用于急性嵌頓痔，優(yōu)勢(shì)明顯，但畢竟不同于擇期混合痔PPH 手術(shù)，因此，需注意：（1）痔嵌頓3 d內(nèi)及時(shí)手術(shù)，可有效防止術(shù)后感染，同時(shí)術(shù)前及時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；（2）吻合口位于齒線上約1 cm，確保提拉效果明顯，肛墊復(fù)位完全，過低，影響精確控便功能，并且易出血；（3）國(guó)內(nèi)學(xué)者一般多采用單荷包縫合，也有雙荷包縫合的嘗試［5-6］；筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于強(qiáng)生吻合器，因釘倉(cāng)容積有限，即使雙荷包縫合，切除的直腸黏膜相差不大；（4）在牽拉荷包縫線并擰緊吻合器的過程中，要退出肛鏡，使回復(fù)盡可能多，切除的黏膜才盡可能大；（5）由于急性水腫，外痔切除時(shí)到肛管皮膚即可、肛管黏膜一般不必切除，預(yù)防肛管黏膜缺損而致肛門狹窄；（6）盡可能全部去除血栓及血凝塊，避免皮橋水腫；（7）吻合器擰緊后保持30 s 比擊發(fā)后保持更能起到止血作用，吻合后檢查吻合口，出血要跨吻合口做“8”字縫合，電灼或壓迫止血均不可靠，尤其女性直腸前壁禁止電灼，預(yù)防直腸陰道瘺的發(fā)生；（8）有肛門內(nèi)括約肌痙攣的患者，常規(guī)行內(nèi)括約肌松解術(shù)，解除病因，同時(shí)減少疼痛。

本研究表明，急性嵌頓性痔行Ⅰ期PPH 術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：疼痛緩解快；無(wú)嚴(yán)重出血，無(wú)肛周感染及門靜脈炎；住院時(shí)間短，恢復(fù)工作時(shí)間早；無(wú)肛門失禁及肛門狹窄，隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。術(shù)后采用清熱祛濕、消腫止痛之中藥參黃合劑熏洗坐浴，可使藥物直達(dá)創(chuàng)面，加之溫?zé)岽碳た墒箘?chuàng)面的血循環(huán)加快，使靜脈回流改善，同時(shí)增強(qiáng)白細(xì)胞釋放蛋白溶解酶，加速去除病灶處壞死組織。溫?zé)徇€能降低痛覺神經(jīng)的閾值，使組織松弛，起到消腫止痛的作用。達(dá)到促進(jìn)炎癥消退，減輕腫痛，減少出血，促進(jìn)組織修復(fù)，使術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短。諸藥配合，改善了局部微循環(huán)和組織營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)了肉芽生長(zhǎng)，避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且未見不良反應(yīng)，療效顯著［7］。

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