老年聽力衰退的神經(jīng)音樂治療

劉 建， 涂青松， 巴長(zhǎng)海

(1 湖北工業(yè)大學(xué)體育部，湖北 武漢 430068；2 湖北工業(yè)大學(xué)土建學(xué)院，湖北 武漢 430068；3 湖北工業(yè)大學(xué)校醫(yī)院 湖北 武漢 430068)

2009年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查顯示全國(guó)有老年性耳聾患者2 045萬，其中男性1 122萬，女性923萬，這是一組龐大的需要幫助的人群。耳鼻喉臨床醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，60歲以上的老年人中，耳聾發(fā)病率在30%左右，到了70歲，這個(gè)數(shù)字就增加到40%以上，而在80歲以上的人群中，它的發(fā)生率超過60%；老年性耳聾對(duì)老年人的生活質(zhì)量有著不容忽視的影響。

聽力下降，會(huì)使老年人接受外界的刺激和信息明顯減少，影響中樞編碼及分析能力，累及中樞聽覺通路退化，導(dǎo)致認(rèn)知功能降低，從而使老年認(rèn)知與執(zhí)行功能衰退變得更為嚴(yán)重和明顯；初期的這種聽覺衰退尚處于功能性階段，而未進(jìn)入中樞聽覺通路結(jié)構(gòu)病變時(shí)期，是可以通過音樂感知能力強(qiáng)化訓(xùn)練來補(bǔ)救聽力衰退；“加拿大貝克雷中心羅特曼研究所的研究人員分別選取音樂家和普通人作為研究對(duì)象，比較結(jié)果顯示，音樂家的聽力識(shí)別能力明顯優(yōu)于普通人；70歲左右的音樂家其語音識(shí)別能力相當(dāng)于50歲左右的普通人，年齡導(dǎo)致的聽力衰退在音樂家那里“延緩”了約20年，音樂家的中央處理聽覺受年齡因素影響較小，并且隨著年齡增長(zhǎng)，他們的這一優(yōu)勢(shì)會(huì)更顯著。”[1]

2011年中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告顯示，中國(guó)高齡化趨勢(shì)明顯。80歲以上高齡老人以每年100萬人的速度遞增，2013年達(dá)到2 300萬人。目前，中國(guó)城市社區(qū)沒有為聽力損失老年人提供康復(fù)服務(wù)的專門機(jī)構(gòu)，老年人聽力康復(fù)的研究也還處于起步階段。積極開展老年聽力衰退干預(yù)研究，不僅可以提高老年人生命質(zhì)量，也可緩解老年人因身體原因所帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)，老年聽力衰退的神經(jīng)音樂治療對(duì)于進(jìn)入老齡化的我國(guó)有著巨大的應(yīng)用價(jià)值！

1 聽覺神經(jīng)音樂治療概念

聽覺神經(jīng)音樂治療就是以改善大腦聽覺神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況為目標(biāo)的音樂療法，聽覺神經(jīng)音樂治療運(yùn)用大腦聽皮質(zhì)可塑性原理，“提供聽覺刺激和情緒刺激，激活大腦中樞皮層附近區(qū)域，而該區(qū)域持續(xù)的、適度的喚起，能夠維持和改善局部、甚至整個(gè)皮層的神經(jīng)功能狀況。盡管這類方法的作用和效果可能比較緩慢，但也確是一種值得嘗試的選擇。”[2]

當(dāng)老年人有動(dòng)脈硬化或有血液粘稠度增高等因素，極易使血管內(nèi)血小板聚集、膽固醇及脂質(zhì)沉積，更使血管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致聽功能下降或喪失；因此防治耳病的關(guān)鍵就是改善供血，才有可能從根本上防治聽功能退行性病變的發(fā)生發(fā)展，提高甚至恢復(fù)已衰退的聽力。研究證明，聽音樂能夠改善腦血流的狀況，英國(guó)謝菲爾德大學(xué)教授勞倫斯·帕森斯(2006)發(fā)現(xiàn)，“唱歌時(shí)依據(jù)fMRI檢查結(jié)果，在主要和次要聽覺皮層、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、額葉島蓋部、運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)、腦島、小腦后區(qū)和基底神經(jīng)節(jié)上都可以看到血液流動(dòng)量的大幅度增加；當(dāng)人腦接受音樂信號(hào)時(shí)，整個(gè)聽覺神經(jīng)系統(tǒng)都能感覺到這種反應(yīng)。”[3]

“豐富的聽覺信號(hào)刺激能影響聽皮層神經(jīng)元的反應(yīng)強(qiáng)度、頻率選擇性和反應(yīng)潛伏期等基本生理特性；”[4]“耳蝸核神經(jīng)元被發(fā)現(xiàn)具有刺激依賴性，聲音信號(hào)刺激會(huì)影響控制神經(jīng)遞質(zhì)釋放的興奮性輸入，也會(huì)改變受離子通道影響的神經(jīng)元膜特性；”[5]“由于音樂的旋律、節(jié)奏、和聲、音色、調(diào)式等都有其相應(yīng)的感受閾限，因此音樂治療就具有改變、改善聽覺感受閾限發(fā)展的特點(diǎn)，從而為治療聽力衰退提供了生理依據(jù)。”[6]

“聽覺系統(tǒng)對(duì)聲音信息隨時(shí)間變化的精確加工是聽覺正常的重要條件，老年耳聾者對(duì)快速變化聽覺信號(hào)的加工能力退化，以致無法精確地分辨進(jìn)入聽覺神經(jīng)系統(tǒng)的快速、連續(xù)變化的聲音信號(hào)；音樂訓(xùn)練被認(rèn)為是提高被試聽覺精確加工能力的有效手段，”[7]Overy ( 2000) 發(fā)現(xiàn)，通過音樂訓(xùn)練，被試的聽覺快速時(shí)間加工能力、語音意識(shí)以及閱讀能力有顯著提高。[8]

“音樂知覺是十分復(fù)雜的認(rèn)知活動(dòng)，它包括對(duì)音樂各種元素，如音調(diào)、和聲、音高、節(jié)奏等的知覺和整合，涉及聲音分析、聽覺記憶、聽覺場(chǎng)景分析、以及基于音樂的語言加工等復(fù)雜的腦部活動(dòng)；”[9]“聽音樂時(shí)聲音信息在耳蝸內(nèi)轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)，逐漸上行傳輸?shù)铰犛X腦干部分；此時(shí)，音高、音色、音準(zhǔn)、音強(qiáng)等音樂特性在大腦下丘和上橄欖核便會(huì)誘發(fā)不同的神經(jīng)反應(yīng)，”[10]音樂激活的興奮性神經(jīng)感應(yīng)可能使功能弱化的神經(jīng)結(jié)構(gòu)重新活躍起來，恢復(fù)功能或者增強(qiáng)功能。

勞倫斯·帕森斯(2006)提出，“大腦某些功能或組織結(jié)構(gòu)變化在音樂訓(xùn)練之后可以觀察到，神經(jīng)成像研究表明長(zhǎng)期音樂訓(xùn)練后，聽覺皮層的赫氏回、小腦、額下回、胼胝體前端和腦上頂葉皮質(zhì)體積增大和灰質(zhì)密度增加，胼胝體、內(nèi)囊和拱形神經(jīng)束中的白質(zhì)髓鞘化在增加。”[3]

研究證實(shí)，突觸和樹突具有形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的可塑性，這種可塑性可以有效地補(bǔ)償由于腦的老化與神經(jīng)退行性改變帶來的神經(jīng)結(jié)構(gòu)缺陷；行為學(xué)方法研究證明，雖然老年人聽力隨年齡增長(zhǎng)而衰退，但一些參加老年業(yè)余合唱團(tuán)與學(xué)習(xí)鋼琴的老年人聽力可持續(xù)至高齡，這暗示了音樂活動(dòng)可能在年齡與聽能力之間充當(dāng)一種有效的中介；音樂訓(xùn)練增加大腦灰質(zhì)和白質(zhì)容量，使大腦生化成分發(fā)生變化從而改善神經(jīng)效率的原因可能是，特定的刺激建立了新的連接，信號(hào)增強(qiáng)是通過增加相關(guān)神經(jīng)元數(shù)目、提高反應(yīng)增益來實(shí)現(xiàn)。

老年聽力衰退者在音樂聽覺訓(xùn)練中的高動(dòng)機(jī)水平制導(dǎo)、多感受器、多效應(yīng)器的介入，能加強(qiáng)對(duì)聽覺各要素的泛化與整合能力，有利于聽神經(jīng)系統(tǒng)功能的改善與康復(fù)。

2 聽覺神經(jīng)音樂治療理論依據(jù)

“大腦皮層的聽覺中樞位于大腦顳葉，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)和神經(jīng)連接形成多層結(jié)構(gòu)；這些結(jié)構(gòu)起源于聽覺中樞的核區(qū)，然后放射狀投射、延伸至上中顳回及從大腦額葉到頂葉，形成特殊的、非常復(fù)雜的大腦皮層音樂信息處理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以處理復(fù)雜的聲音。”[12]

“聽皮層作為大腦皮層的一個(gè)特異性功能分區(qū)，對(duì)聲音感知起重要的作用，與皮層其它區(qū)域一樣，很多因素均可導(dǎo)致聽皮層發(fā)生可塑性變化；”[13]“不同的聲刺激模式產(chǎn)生不同反應(yīng)，甚至是在同一聲刺激模式下，改變其中的某個(gè)聲參數(shù)，神經(jīng)元的反應(yīng)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。研究發(fā)現(xiàn)，聽覺中樞神經(jīng)元存在相應(yīng)的聲信息甄別和選擇的神經(jīng)基礎(chǔ)，能對(duì)動(dòng)態(tài)變化的聲頻率、幅度和時(shí)程等進(jìn)行反應(yīng)和編碼。”[14]

“聽皮層下行調(diào)控的功能不僅能即時(shí)性的提高皮層下神經(jīng)元的聽覺敏感性，還可以通過這種調(diào)控改變皮層下中樞的感覺圖譜，進(jìn)而影響聽覺系統(tǒng)的可塑性；通過下行調(diào)控主動(dòng)地提高皮層下神經(jīng)元的聽覺敏感性是選擇性注意機(jī)制的神經(jīng)基礎(chǔ)，通過這種機(jī)制可以有效的提高個(gè)體在嘈雜的聲音環(huán)境中的音源定位能力以及分辨有益信號(hào)的能力。”[15](圖1)。

圖 1 聽覺下行傳導(dǎo)通路

“注意是一個(gè)時(shí)空維度都存在容量限制的加工系統(tǒng)，如果能合理地引導(dǎo)注意資源到特定的時(shí)間段，將會(huì)提高人們處理信息的能力；”[16]老年人的注意力穩(wěn)定性發(fā)生了逐漸分散的現(xiàn)象，這或許是老年人出現(xiàn)對(duì)聲音精細(xì)辨別能力下降的原因之一。因此，練習(xí)將注意力集中在音樂的節(jié)奏時(shí)刻，成為治療老年人聽力下降的一種有效途徑。研究顯示“有意注意可以通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)下聽覺信號(hào)的處理來調(diào)制被激活的聽皮層神經(jīng)元神經(jīng)輸入，銳化神經(jīng)元頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和空間參數(shù)范疇的篩選信號(hào)的特點(diǎn)，增強(qiáng)對(duì)特定復(fù)合聲刺激的敏感性。”[15]

人們?cè)诼犚魳窌r(shí)，注意力會(huì)隨著起伏變化的樂曲，始終穩(wěn)定在幾分鐘或稍長(zhǎng)的音響中，反復(fù)提供音樂這種聲音刺激，就會(huì)誘發(fā)受聲音刺激的神經(jīng)信號(hào)，向腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳播，激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的大腦皮層，增進(jìn)老年人的注意力，從而改善和提高聽覺處理能力；刺激與興奮的增強(qiáng)能促使大腦對(duì)聲音的感知增強(qiáng)，從而改善老人對(duì)聲音的識(shí)別和分析能力，促進(jìn)聽覺的進(jìn)步。

3 老年聽力衰退神經(jīng)音樂治療策略

老年聽力衰退主要表現(xiàn)在無法精確地分辨快速、連續(xù)變化的聲音信號(hào)，導(dǎo)致言語識(shí)別率下降，對(duì)話交流困難；對(duì)應(yīng)在音樂方面的衰退就是對(duì)音高、音強(qiáng)感知能力的下降，對(duì)節(jié)拍判斷的精確度不夠，對(duì)多種聲音源在注意力分配方面有困難等。

因此聽力衰退的神經(jīng)音樂治療主要集中在兩個(gè)方面：一是對(duì)聽覺信號(hào)的快速時(shí)間加工能力；另一方面著重訓(xùn)練對(duì)聽覺信號(hào)頻率、幅度變化的加工能力。我們?cè)O(shè)計(jì)的老年聽力衰退神經(jīng)音樂治療分為聲音感知、聲音分辨、競(jìng)爭(zhēng)信號(hào)下的聽取能力和聽覺反饋重建四個(gè)步驟：

聲音感知：讓老人感知到聲音存在，即聲音的“有”或“無”。老年聽力衰退首先發(fā)生在2000—4000Hz頻率范圍內(nèi)，鋼琴的音域主要使用的是20Hz至5000Hz范圍內(nèi)的音，人聲的常用域是60Hz到1000Hz的音，因此需要練習(xí)聽辨超過人聲音域區(qū)外的聲音，即鋼琴高音區(qū)的音。

聲音分辨：分辨兩組聲音是否相同，即“一樣”或“不一樣”。采用節(jié)奏分辨練習(xí)，交響樂分聲部分辨練習(xí)、盲人前行游戲(只提供聲音提示的幫助)、聽音模仿練習(xí)、聽覺與動(dòng)覺整合的肢體律動(dòng)練習(xí)，根據(jù)音樂進(jìn)行步態(tài)等速、變速的步態(tài)控制練習(xí)等。

競(jìng)爭(zhēng)信號(hào)下的聽取能力：人類的言語交流中，時(shí)程是音素辨別的重要依據(jù)，言語中的間隔很小，時(shí)間解析能力較弱就很難感知到這些小的間隔，因而無法分析聲音，老年耳聾患者的關(guān)鍵是快速分辨聲音信號(hào)能力的缺失，影響了語言的辨別；跟伴奏演唱歌曲練習(xí)需要在節(jié)拍內(nèi)同步完成聽覺與發(fā)聲歌唱的協(xié)調(diào)，因此長(zhǎng)期練習(xí)能培養(yǎng)出精細(xì)的聽覺分析能力。

聽覺反饋重建：“語言交流過程中，耳朵不僅要向大腦傳導(dǎo)聽覺信息，還要不斷地把嗓音效應(yīng)的結(jié)果反饋給大腦，再由大腦根據(jù)反饋的效應(yīng)，及時(shí)修正對(duì)嗓子的操作指令，并對(duì)發(fā)聲器官的正確發(fā)音進(jìn)行精準(zhǔn)的調(diào)控，”[12]這就是聽覺反饋功能；人類在運(yùn)用語言時(shí)都會(huì)根據(jù)環(huán)境和對(duì)象做出一定的調(diào)整和適應(yīng)，這種調(diào)整表現(xiàn)為言語發(fā)聲的參數(shù)變化，調(diào)整和適應(yīng)的目的是使自己的話聽起來更加清晰、更加容易理解。聽覺反饋重建就是訓(xùn)練老年人對(duì)速度、音調(diào)、強(qiáng)弱、情感等樂句感知的敏感性，為他們?cè)诼犃斫獾倪^程中判斷關(guān)鍵詞和重要句子提供有益的幫助。

4 展望

“人類大腦皮層的可塑性證明，長(zhǎng)期、反復(fù)多次的音樂強(qiáng)化訓(xùn)練將會(huì)影響大腦皮層音樂信息處理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，改變和重新形成較穩(wěn)定的連接，這提示，聽覺神經(jīng)音樂治療需要多次、療程化的方法；”[19]我們已在湖北工業(yè)大學(xué)離退休處對(duì)數(shù)十名老同志進(jìn)行過聽覺神經(jīng)音樂治療的實(shí)踐，參與活動(dòng)的老同志都表示有效果，但該實(shí)驗(yàn)的信、效度是否經(jīng)得住檢驗(yàn)還需要有更科學(xué)的評(píng)估方法。

我們認(rèn)為評(píng)估此療法的有效性，還需要通過比較患者接受聽覺神經(jīng)音樂治療的前后差異，分別用語速識(shí)別率、高頻識(shí)別率、聲調(diào)識(shí)別率、節(jié)奏識(shí)別率和短句識(shí)別率等任務(wù)來測(cè)試被試的聽覺加工能力發(fā)生的變化，通過干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)測(cè)試結(jié)果來確定治療效果，這是下一步要進(jìn)行的工作。

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