2007～2012年手術室空氣微生物質量監測結果分析

劉 雷 崔樹玉 楊 彬 溫憲芹 趙克義 孟 蔚 董 非 陳 璐 李子堯

山東省疾病預防控制中心，濟南 250014

隨著醫院醫療條件的逐步改善，醫院感染的預防和控制已成為當今醫院管理的重要內容，手術室是醫院感染的高危區域，是預防和控制醫院感染的重要環節，是手術室質量管理工作中不可缺少的一部分。我國醫院潔凈手術室應用越來越普遍，潔凈手術室的配備已成為我國醫院建設及各級醫院評審的重要指標之一，這對于減少外源性手術感染起到了重要作用。為了解我省醫院手術室空氣微生物質量狀況及其影響因素，提出改進措施，2007～2012年對我省部分二三級醫院手術室進行了空氣細菌學監測。

1 對象與方法

1.1 監測對象

從地域和經濟狀況考慮選擇了東部沿海、中部地區和西南地區3個地級市的13家醫院的手術室進行監測，其中三級醫院5家，二級醫院8家。在靜態和動態條件下分別采用沉降法和浮游法監測各級別手術室空氣含菌量687間次。

1.2 采樣與檢測

1.2.1 采樣沉降法：將普通營養瓊脂平板放在室內各采樣點，暴露時間分別為5min或30min，37℃培養48h，計算平板平均菌落總數，同時按公式換算成每立方米空氣菌落數。浮游法：使用空氣微生物采樣器，按28.3L/min流量采樣，每次采樣時間10min，送檢培養。手術室消毒完成后或凈化系統啟動30min后的無人環境為靜態；手術開始，一切系統正常運行，醫護人員進行正常操作的狀態為動態。

1.2.2 布點方法：在距地面高度80cm～100cm處設采樣點。室內面積≤30m2，設一條對角線上取3點，即中心一點、兩端各距墻1m處各取一點；室內面積＞30m2，設東、南、西、北、中5點，其中東、南、西、北點均距墻1m。當附近有顯著障礙物時，可適當避開，但不應布置在送風口正下方。潔凈手術室手術區內必須布一點。

1.3 數據處理與分析

利用Excel和SAS8.2建立數據庫并進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 質量控制

整個采樣過程嚴格按照《消毒技術規范》（2002版）、《醫院消毒衛生標準》（GB 15982-1995）、《醫院潔凈手術部建筑技術規范》（GB 50333-2002）等相關標準執行。采樣前按儀器說明書對相關儀器進行鑒定，采樣所用的營養瓊脂統一配制；采樣及檢驗人員均由從事消毒檢驗工作五年以上的專業人員進行，并在采樣前進行統一的培訓，制定作業指導書，檢驗檢測過程中設定空白對照和陰性對照，如果對照出現不合格情況則該次檢測數據不參與結果分析。

2 結果

2.1 基本情況

2007～2012年共檢測手術室687間次，其中二級醫院340間次，三級醫院347間次；Ⅰ級手術室145間次，Ⅱ級手術室104間次，Ⅲ級手術室153間次，普通手術室285間次；靜態下沉降法檢測220間次，靜態下浮游法179間次，動態下沉降法檢測219間次，動態下浮游法69間次。

2.2 靜態下手術室沉降菌檢測結果分析

表1 靜態下不同級別醫院及手術室沉降菌菌落總數檢測結果

表1 靜態下不同級別醫院及手術室沉降菌菌落總數檢測結果

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靜態狀態下采用沉降法共檢測手術室220間次，平均菌落總數為110.5±231.2CFU/m3和0.70±1.47CFU/（min·φ90平皿），不同級別手術室之間菌落總數存在統計學差異（KW=21.19，P＜0.0001），手術室級別越高，平均菌落總數越少。不同級別醫院相同級別手術室之間的平均菌落總數不存在差異（P分別為0.46、0.44、0.26、0.85），詳見表1。

2.3 動態下手術室沉降菌檢測結果分析

動態狀態下采用沉降法共檢測手術室219間次，平均菌落總數為706.3±1019.0CFU/m3和4.49±6.48CFU/（min·φ90平皿），不同級別手術室之間菌落總數存在統計學差異（KW=31.57，P＜0.0001），手術室級別越高，平均菌落總數越少。不同級別醫院相同級別手術室之間的平均菌落總數不存在差異（P分別為0.68、0.40、0.95、0.54），詳見表2。

2.4 靜態下手術室浮游菌檢測結果分析

表2 動態下不同級別醫院及手術室沉降菌菌落總數檢測結果

表2 動態下不同級別醫院及手術室沉降菌菌落總數檢測結果

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靜態狀態下采用浮游法共檢測手術室179間次。檢測結果顯示，普通手術室浮游菌平均菌落總數（219.5±254.0CFU/m3）明顯高于潔凈手術室（均低于35.4±80.0CFU/m3），各級別手術室之間浮游菌菌落數存在著統計學差異（K-W=44.4，P＜0.0001），手術室級別越高，浮游菌菌落總數越低。不同級別醫院手術室浮游菌總數存在統計學差異（K-W=10.50，P＜0.01），三級醫院菌落總數少于二級醫院，但相同級別手術室的浮游菌菌落總數無統計學差異（P分別為0.17、0.46、0.31、0.42），詳見表3。

動態狀態下采用浮游法共檢測手術室69間次。檢測結果顯示，平均菌落總數為376.4±546.4CFU/m3，各級別手術室之間浮游菌菌落數存在統計學差異（K-W=11.07，P=0.01），不同級別醫院相同級別手術室間浮游菌不存在統計學差異（P分別為0.26、0.57、0.92、0.31），詳見表3。

表3 不同狀態下不同級別醫院及手術室浮游菌檢測結果分析

表3 不同狀態下不同級別醫院及手術室浮游菌檢測結果分析

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由表3數據可得：除三級醫院普通手術外，不論是二級醫院還是三級醫院，不同狀態下各級別手術室的浮游菌菌落總數存在顯著的統計學差異（P均＜0.05）。

3 討論

手術室是醫院感染的高危科室之一，絕大多數術后感染均可溯源于手術環境。1 9 8 2年[1]和1 9 8 3年L i d w e l l[2]、1 9 8 8年Hambraeus[3]、1992年Whyte[4]等相繼研究表明手術室的微生物污染是引起外科手術部位感染的重要危險因素之一，在手術過程中，落入手術區域中的細菌是其主要因素，因此，合格而穩定的術中室內環境質量對于降低手術感染發生率，保證手術效果以及患者術后的順利康復都有重要意義[5]。

目前為止，國際上尚沒有對手術室空氣質量常規監測方法達成統一的意見[6]。本文按照國內相關標準規定的檢測方法對我省部分醫院進行了長達6年每季度一次的監測。監測結果顯示，在靜態條件下，采用平板沉降法獲得的手術室空氣中平均菌落總數為110.5CFU/m3，遠高于陳小娣[7]等調查的術前空氣細菌均≤23CFU/m3。檢測結果也顯示，不同級別手術室空氣菌落總數存在差異（P＜0.0001），級別越高，細菌落總數越少，這說明手術室級別與細菌菌落總數有一定的關系，即≥5um和≥0.5um的塵埃粒子與細菌菌落總數有一定的關系，這符合Seal DV[8]等研究的在潔凈手術室中5um～7um的塵埃粒子與微生物污染有關的觀點，但與Jalovaara[9]等研究的在普通手術室中塵埃粒子與微生物污染無關的觀點相反，同時A.Landrin[6]等的研究支持兩者不可等同的觀點。

由于各種條件的限制，近年來，采用空氣采樣器對手術室浮游菌進行研究的報道較少，本文課題組利用安德森采樣器和ZR-2050型空氣浮游菌采樣器對179間次手術室進行了靜態條件下空氣浮游菌的檢測，檢測結果顯示，所有手術室浮游菌平均菌落總數為65.4±150.0CFU/m3，低于采用平板沉降法監測結果（110.5CFU/m3）；普通手術室浮游菌平均菌落總數（219.5±254.0CFU/m3）明顯高于潔凈手術室（均低于35.4±80.0CFU/m3），說明潔凈手術室在微生物污染控制方面比普通手術室具有明顯的優勢。監測結果還顯示，三級醫院各級別手術室菌落總數均少于二級醫院的相應級別手術室菌落總數，說明三級醫院在手術室管理及應用等方面存在著一定的優勢，二級醫院有待于提高。

我國《醫院消毒技術規范》規定的空氣細菌采樣方法監測是靜態條件下的監測，這種監測主要反映手術室空氣凈化系統的凈化效果，而手術中動態監測的結果才能直接反映手術中存在的污染和對手術造成的影響。在整個手術過程中，隨著人員活動、設備的移動等因素，對手術室的空氣潔凈度有不同程度的影響，即室內不能保持原有的潔凈狀態，空氣中細菌數量會有明顯的增加[10]。本課題組在動態狀態下對219間次手術室利用平板沉降法進行了沉降菌檢測，同時對69間次利用空氣采樣器進行了浮游菌檢測。檢測結果顯示，在動態狀態下，沉降菌平均菌落總數為706.3CFU/m3，明顯高于靜態狀態下檢測結果（110.5CFU/m3），與陳小娣[7]等調查結果一致。其原因可能與手術人員自身無菌觀念淡薄導致防范意識不強，術中隨意走動、講話、搬動物品，術前準備工作不充分，導致術中進出次數增加，參與手術的醫務人員數未嚴格控制、手術時間等因素有關[6]，動態下沉降菌在不同級別手術室之間存在差異，手術室級別越高，菌落總數越少，其結果與靜態下檢測結果相同。動態下浮游菌平均菌落總數為376.4CFU/m3，顯著高于靜態下浮游菌檢測結果（65.4CFU/m3）；各級別手術室間浮游菌菌落數存在差異；不論是二級醫院還是三級醫院，不同狀態下各級別手術室的浮游菌菌落總數存在顯著的統計學差異（P均＜0.05），動態狀態下浮游菌總數明顯高于靜態狀態下監測結果。

據世界衛生組織調查，手術室的空氣中的含菌量與切口感染發生率成正相關，浮游菌總數達700CFU/m3～1800CFU/m3時，則感染率顯著增高；如果降至180CFU/m3以下，則感染的危險性就大大降低[5]。本文檢測結果顯示，不論是靜態還是動態狀態，采用沉降法還是浮游法，各級別手術室平均菌落總數均超過國內相關標準。應引起相關部門的足夠重視。

致謝：本項目的順利開展得到了青島、泰安、濟寧及萊蕪市疾控中心以及監測點醫院等單位領導和相關人員的大力支持與配合，在此一并致謝。

[1]Lidwell OM，Lowbury EJL，Whyte W，et al. The effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint after hip or knee replacement：a randomised study[J]. BMJ，1982，285 ：10-14.

[2]Lidwell OM，Lowbury EJL，Whyte W，et al. Airborne contamination of wounds in joint replacement operation ：the relationship to sepsis rate[J]. J Hosp Infect，1983，4:111-131.

[3]Hambraeus A. Aerobiology in the operating room—a review[J]. J Hosp Infect，1988，11 ：68-76.

[4]Whyte W，Hambreus A，Laurell G，et al. The relative importance of routes and sources of wound contamination during general surgery. II airborne[J]. J Hosp Infect，1992，22 ：41-45.

[5]申正義，田德英. 醫院感染病學[M]. 北京：中國醫藥科技出版社，2007，1636-1647.

[6]Landrin, A.Bissery，G.Kac. Monitoring air sampling in operating theatres：can particle counting replace microbiological sampling ？ [J]. J Hosp Infect，2005，61:27-29.

[7]陳小娣，馮惠娟，沈郁等. 影響潔凈手術室環境質量的原因及改進措施[J]. 中華醫院感染學雜志，2011， 21（7）：1409-1410.

[8]Seal DV，Clark RP. Electronic particle counting for evaluating the quality of air in operating theatres：a potential basis for standards？ [J]. J ournal of Applied Bacteriology，1990，68 ：225-230.

[9]Jalovaara P，Puranen J. Air bacterial and particle counts in total hip replacement operations using nonwoven and cotton gowns and drapes[J]. J Hosp Infect，1989，14 ：333-338.

[10]張亞莉，于芳，周浩等. 百級層流手術室動態條件下空氣細菌數量的調查. 中華醫院感染學雜志，2012，22（11）：2352-2354.