30例甲狀腺功能亢進(jìn)性肝功能損害的臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素分析

崔祖麗

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism, 簡(jiǎn)稱甲亢)是由多種病因?qū)е录谞钕偎胤置谶^(guò)多引起的一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病, 過(guò)多的甲狀腺素作用于全身, 引起多器官的病理生理變化, 累及肝臟則可引起肝腫大、肝功能異常, 甚至發(fā)生黃疸、肝硬化等, 臨床稱為甲亢性肝損害(hyperthyroidism liver injury HLI)［1］。本研究的目的是總結(jié)甲亢性肝損害患者的臨床特點(diǎn)和預(yù)后因素。

1 資料與方法

從2009年1月～2012年12月, 在本院診治的HLI的患者共30例, 本研究對(duì)這部分患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié), 并且分析與預(yù)后相關(guān)的因素。

1.1 HLI診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］①甲亢診斷成立［2］; ②肝功能檢查具備下列1項(xiàng)或以上者：a.谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高；b.堿性磷酸酶(ALP)升高；c.谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)升高；d.總膽紅素(TB)或(和)直接膽紅素(DB)升高；e.總蛋白(TP)或(和)白蛋白(ALB)下降, 白蛋白/球蛋白(A/G)<1.15；f.肝腫大; ③甲亢控制后, 肝功能及肝腫大恢復(fù)正常；④排除其他原因引起的肝損害。

1.2 治療 患者接受的治療包括抗甲狀腺［2］、保肝治療,避免使用損傷肝臟的藥物, 積極控制并發(fā)癥, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。患者在入院后和治療過(guò)程中定期復(fù)查肝功、甲功等檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 納入的30例均因不明原因肝功能不全就診, 經(jīng)檢查后明確為HLI。其中女性19例, 男性11例, 年齡44.03±1.92(10～70)歲。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 如表1所示, 患者入院時(shí)的肝功異常表現(xiàn)以ALT升高(66.7%)和AST升高(63.3%)為主, 其次依次是GGT、DBIL、TBIL、ALP、ALB的異常。患者均存在TSH下降、FT3和FT3升高, 符合甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表2)。

2.3 預(yù)后及影響預(yù)后的因素 30例患者平均住院時(shí)間 15.94±10.71(3～53)d, 27例患者肝功能好轉(zhuǎn)出院, 死亡3例(10%),其中2例死于甲亢性心臟病導(dǎo)致的心力衰竭, 1例死于肝功能衰竭導(dǎo)致的上消化道出血及肝性腦病。

為找出影響預(yù)后的相關(guān)因素, 本研究將性別、年齡、入院時(shí)肝功、甲功納入logistic回歸模型進(jìn)行分析。入院時(shí)TB水平為影響HLI的患者預(yù)后的相關(guān)因素(P<0.05,OR=0.992, 95%CI=0.985～0.999), 性別、年齡、入院時(shí)甲功與預(yù)后無(wú)相關(guān)性。

表1 30例HLI患者入院時(shí)的肝功能結(jié)果

表2 30例HLI患者入院時(shí)的甲功結(jié)果

3 討論

引起肝功能損害的常見(jiàn)原因有感染、藥物性、酒精性、自身免疫性、遺傳性等, 甲亢作為常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病累及肝臟引起的肝損害值得重視。對(duì)于甲亢引起肝功能損害的可能機(jī)制, 多數(shù)學(xué)者［3,4］認(rèn)為,甲亢時(shí)機(jī)體代謝增高, 肝臟相對(duì)缺氧及肝營(yíng)養(yǎng)不良, 可相繼導(dǎo)致肝細(xì)胞變性,壞死,纖維化最終肝硬化。

本研究中, 多數(shù)患者體重下降, 可有不同程度的心悸,怕熱多汗等甲亢表現(xiàn), 肝損害癥狀多為厭油納差、食欲減退、乏力、惡心嘔吐、上腹部不適；查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺不同程度腫大, 其次為甲亢性心臟病的體征, 而皮膚鞏膜黃染、肝脾腫大等體征不及甲亢引起的體征典型。結(jié)果提示, HLI無(wú)明顯的特征性表現(xiàn), 此類患者的癥狀和體征較為復(fù)雜, 尤其在病情危重、存在并發(fā)癥、全身多系統(tǒng)病變的時(shí)候, 容易掩蓋甲亢的臨床特征［5］, 易造成漏診或誤診。提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí), 在不能用病毒性,酒精性,藥物性等原因解釋肝損害時(shí),應(yīng)結(jié)合病史、癥狀和體征, 進(jìn)一步安排相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查, 注意排除甲亢引起的肝損害。

入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示, 患者肝功能多出現(xiàn)兩種或兩種以上指標(biāo)異常, 以ALT升高和AST升高為主, 均值達(dá)到正常上限的四倍以上, 其次依次是GGT、DB、TB、ALP、ALB的異常。盡管僅有3例(10.0%)患者查見(jiàn)肉眼黃疸, 但是14例(46.7%)出現(xiàn)TB升高, 18例(60.0%)為DB升高, 并有43.7%和70.0%的患者分別有ALP和GGT升高, 結(jié)果提示HLI患者多表現(xiàn)為淤膽型肝炎。這是由于HLI時(shí)肝細(xì)胞脂肪變性, 肝小葉中央壞死, 發(fā)生膽汁淤積［1］等病理改變；另外甲亢是一種自身免疫性疾病, 可合并原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC), 肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性炎癥, 因而導(dǎo)致持續(xù)性膽汁淤積［6］。

本研究納入的病例總體預(yù)后較好, 3例死亡, 總體死亡率為10.0%, 多數(shù)患者經(jīng)治療后肝功能恢復(fù)。死亡病例中, 有1例患者死于肝衰竭合并上消化道出血、肝性腦病, 另外2例死于甲亢性心臟病,心力衰竭。本研究提示, 重度肝功不全甚至肝衰竭或出現(xiàn)甲亢性心臟病、心力衰竭等并發(fā)癥后,患者預(yù)后較差。

本研究結(jié)果提示總膽紅素的高低與HLI的預(yù)后相關(guān)。總膽紅素是肝功能的重要指標(biāo)之一,高膽紅素血癥或黃疸常反映肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化和排泄功能障礙,提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死。大量肝細(xì)胞壞死, 總膽紅素升高, 黃疸進(jìn)行性加深, 酶活性反而降低, 即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象,提示肝細(xì)胞發(fā)生不可逆的嚴(yán)重壞死, 預(yù)后越差［7,8］。

引起肝損害的病因復(fù)雜, 臨床上應(yīng)重視甲亢引起的肝損害, 遇到不明原因肝損害時(shí)應(yīng)注意排除甲亢, 避免漏診誤診。HLI患者可具備甲亢和肝功不全的復(fù)雜表現(xiàn), 肝功能結(jié)果常表現(xiàn)為膽汁淤積。該病總體預(yù)后較好, 膽紅素升高與預(yù)后相關(guān)。

［1］吳作艷, 王炳元.甲亢性肝損害.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2002,22(5): 311-312.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國(guó)甲狀腺疾病診治指南--甲狀腺功能亢進(jìn)癥.中華內(nèi)科雜志, 2007, 46(10):876-882.

［3］段敏虹, 陳廣原, 張彤.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者肝功能變化的相關(guān)因素分析.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2006, 29(6):53-54.

［4］陳慧敏, 孫春玲, 陳奕樺, 等.甲亢合并黃疸患者病因分析及臨床治療.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué), 2006, 6(9):1637-1638.

［5］陳素梅, 林琪, 林永年, 等.重型肝炎合并甲亢14例臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2004, 20(4):261.

［6］王英, 何啟蓉.甲亢性肝功能損害108例臨床分析.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志, 2005, 18(21):1451-1452.

［7］陳文彬, 潘祥林, 等.診斷學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 397-400.

［8］金惠銘, 王建枝.病理生理學(xué).第6版.北京:人民教育出版社,2005: 248-249.