老年康復醫院下呼吸道感染病原菌及耐藥性分析

楊勝勇 (上海寶山區一鋼醫院內科，上海 200431)

細菌耐藥性日益嚴重，耐藥菌株不斷增多，特別是多重耐藥、交叉耐藥、全耐藥菌株給臨床醫生選用抗菌藥物治療感染性疾病帶來了非常大的困難，為了給臨床醫生提供可靠的參考依據，現將我院2010年5月～2011年5月分離出的下呼吸道常見致病菌菌群及耐藥性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年5月～2011年5月120例下呼吸道感染患者送檢的痰標本分離培養出病原菌142株。其中男63例，女57例;年齡組成:70歲以下8例，70～79歲30例，80～89歲64例，90歲以上18例。

1.2 藥敏試驗方法:按WHO推薦的NCCLS標準進行K－B法試驗。

2 結果

2.1 病原菌分布及構成比:142株致病菌中革蘭陽性菌49株(34.5%)，革蘭陰性菌90株(63.4%)，真菌3株(2.1%)。革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為多見，在G+菌中占76.6%;革蘭陰性菌中以假單胞菌屬最多見，在G－菌中占27.1%，其他依次為克雷伯菌屬、不動桿菌屬、埃希菌屬、陰溝桿菌屬。病原菌分布及構成比:G+49株(34.5%);金黃色葡萄球菌38株(77.5%);表皮葡萄球菌6株(12.2%);溶血性葡萄球菌5株(10.3%);G－90株(63.4%);銅綠假單孢 25株(27.8%);鮑曼不動桿菌22株(24.4%);肺炎克雷伯菌8株(8.9%);洛菲不動桿菌6株(6.7%);大腸埃希菌13株(14.4%);奇異變形菌9株(10%);其他G－菌7株(7.8%)，真菌3株(2.1%)，白色念珠菌1株(0.7%)，光滑念珠菌1株(0.7%)，酵母菌1株(0.7%)。

2.2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占68.4%，金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌以及表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為97.4%、100%和100%，基本全部對青霉素耐藥。萬古霉素和利奈唑胺對三種革蘭陽性菌球菌全部敏感，49株中僅1株金黃色葡萄球菌對利福平耐藥。三種菌對紅霉素的耐藥率已超過80%，金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌以及表皮葡萄球菌對克林霉素的耐藥率分別為78.9%、60%、83.3%，對左氧的耐藥率分別為76.3%、80%和100%，詳見表1。

表1 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率:碳青霉烯類(亞胺培南、美洛培南)仍是所有被測藥物中對腸桿菌科陰性桿菌抗菌作用最強的抗生素，對大腸埃希菌奇異變形菌及不動桿菌敏感性最強。β內酰胺類抗生素和酶抑制劑聯合制劑舒巴坦與他唑巴坦兩種酶抑制劑均有很強的抑酶增效作用，使兩個聯合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦兩藥對腸桿菌科陰性桿菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌的敏感性明顯提高。氨芐西林及頭孢二代僅對少量大腸埃希菌菌株敏感外，對其余革蘭陰性菌全部不敏感。三代頭孢菌素頭孢他啶對銅綠假單孢、鮑曼不動桿菌及大腸埃希菌敏感率分別為20%、27.5%和7.7%，第四代頭孢菌素頭孢吡肟的對銅綠假單孢、鮑曼不動桿菌及大腸埃希菌、敏感率分別為40%、41%和7.7%。氨基糖苷類藥物阿米卡星除鮑曼不動桿菌外，其余革蘭陰性菌對其耐藥率均低于20%。產超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌占76.9%，肺炎克雷伯菌占12.5%。詳見表2。

表2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.4 真菌對抗菌藥物的耐藥率:三株真菌對兩性霉素B酮康唑及制霉菌素敏感，對咪康唑及氟康唑不敏感。

3 討論

革蘭陰性菌比例高于革蘭陽性菌比例，前4位致病菌分別是金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢、鮑曼不動桿菌及大腸埃希菌。與某地方綜合性醫院老年內科及呼吸內科下呼吸道感染的主要病原菌相比類似，其前6位依次為:金黃色葡萄球菌(14.9%)、白色假絲酵母菌(13.9%)、銅綠假單胞菌(13.0%)、鮑氏不動桿菌(10.9%)、肺炎克雷伯(8.3%)、大腸埃希菌(6.4%)［1］;與某部隊綜合性醫院大致相同，其下呼吸道感染病原菌前幾位依次為銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌［2］;與某企業綜合性醫院下呼吸道感染病原菌也基本相似，其病原菌主要為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和葡萄球菌［3］。近年來由于抗生素的廣泛使用，特別是老年患者免疫功能下降，多有長期或反復使用抗生素的病史，下呼吸道感染中典型的肺炎鏈球菌肺炎明顯減少，而革蘭陰性桿菌的比例有所上升;革蘭陰性桿菌所占比例達到65%左右，與文獻報道的61.09%比例相似［4］，低于文獻報道的75.7%比例［5］，尤其是銅綠假單胞菌和不動桿菌等非發酵菌上升較快;耐藥菌的分離率明顯增多，已成為老年肺部感染的重要死因之一［6］。

葡萄球菌中MRSA占68.4%，耐藥率較高。MRSA易通過接觸或介入性操作傳播，臨床上要進行嚴格的隔離和徹底的治療，葡萄球菌對青霉素、氨芐青霉素幾乎100%耐藥，對左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素耐藥率也較高，未分離出耐萬古霉素葡萄球菌，因此對多重耐藥的葡萄球菌可選用萬古霉素治療，但不可濫用［7］。

大腸埃希菌產超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)占76.9%，產ESBLs的菌株比例有了明顯增多。因此，臨床醫生應高度重視產ESBLs的菌株，正確選用抗菌藥物;8株肺炎克雷伯菌產ESBLs菌株為1例，其他革蘭陰性菌產ESBLs菌株比例較低，但仍然要重視產ESBLs菌株的診斷與治療;大腸埃希菌對氨芐青霉素、三代頭孢、四代頭孢及左氧耐藥率超過90%，而對氨基苷類、碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率低，說明近年來三四代頭孢及氟喹喏酮類廣泛應用后，對這類藥耐藥的G－菌越來越多，應當引起臨床醫生的高度重視，盡量減少濫用抗生素或高起點應用抗生素［8］;氨芐青霉素對所有革蘭陰性菌耐藥率超過90%，建議暫停使用。通過對常見致病菌菌群分布及耐藥性分析，掌握病原菌及耐藥性特點，有助于臨床醫生正確選用抗生素，以提高感染性疾病治愈率。濫用抗生素會產生較強不良反應，會使細菌產生耐藥性，甚至發生二重感染。因此，除了繼續進行細菌耐藥性監測，合理應用抗生素，減緩其對細菌耐藥的選擇壓力，嚴格控制不合理使用抗生素，才能減少耐藥菌株的產生。

［1］王崢嶸，朱 昀，劉振英，等.老年下呼吸道感染患者病原菌種類與藥敏分析［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20(8):1168.

［2］陳國軍，胡忠杰，陸建紅，等.下呼吸道感染常見病原菌分布及其耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2010.20(4):564.

［3］孫麗媛，趙云冬，李明成，等.下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性監測［J］.實用醫學雜志，2010，26(23):4407.

［4］許浦生，許建邦，王艷明.綜合醫院下呼吸道感染病原菌分離及動態變化［J］.廣東醫學，2010，31(5):623.

［5］袁 瑋，劉 彥，陳 穎，等.老年病房肺炎患者致病菌分布特點及其變遷［J］.實用老年醫學2010，24(5):379.

［6］夏 東，曹 恂.168例老年肺部感染患者臨床特點分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(6):1114.

［7］王良興，楊樂和，余方友，等.金黃色葡萄球菌致肺部感染的耐藥譜分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(4):769.

［8］張莉莉，連桂真，阮美麗，等.院內下呼吸道感染176例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2010，8(7):15.