36例重癥胰腺炎手術指征和手術時機的探討

賴才廣

（羅江縣人民醫院普外科 四川 羅江 618500）

急性胰腺炎（acute pancreatitis.AP）是臨床常見的外科急腹癥，重癥（Severe Acute pancreatitis，SAP）者是一種病因復雜、并發癥多、病程兇險、治療棘手的常見急腹癥，病死率可達20% ～40%［1］。近年來，對于SAP的治療已達成一定的共識，形成了以 “個體化治療方案”為基礎，按不同病因及不同病期進行處理的 “綜合治療方案”。目前仍有部分病例采用非手術療法難以奏效，尚須外科干預。如何根據患者的不同情況采取個體化治療措施，對其中需要手術的患者，如何選擇合理的手術時機，采取合理的手術方法至關重要。筆者所在醫院2003 年1 月－2012年6 月對36例SAP進行不同時期手術治療，現總結報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院自2003 年1 月－2012年6 月對36月收治SAP患者36例，均符合2007年中華醫學會外科學會胰腺學組修訂的《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標準［2］。其中男19例，女17例，年齡24～68歲，平均47.5歲。按CT 分級標準：Ⅰ級（≤6分）13例，Ⅱ級（7～10分）15例，Ⅲ級（11～14分）8例。病因：膽源性18例，酒精性10例，高脂飲食6例，高脂血癥性2例。36例SAP患者根據治療方法不同分為早期手術組18例和延期手術組18例。2組性別、年齡、病因均無顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷依據：上腹部疼痛、腹脹伴嘔吐等癥狀；上腹部壓痛、肌緊張及反跳痛等腹膜刺激征、腹部膨隆、腸鳴減弱等體征；血尿淀粉酶、B 超檢查、CT 等實驗室與器械檢查。

本組采用的主要輔助檢查方法有：血尿淀粉酶36 例，B 超檢查36例，CT 28 例，MRI 8例，腹部平片12 例。

1.3 方法

1.3.1 基礎治療：兩組患者入院后均進行基礎治療，包括吸氧、禁食、持續胃腸減壓、維持酸堿及水電介質平衡、解痙、持續靜脈滴注胰島素調節控制血糖，腸外營養支持逐漸過渡到腸內營養支持。

1.3.2 早期手術組：早期手術組18例發病3d內采取手術治療：膽囊切除術、膽總管探查T 管引流術及胰周引流術、腹腔鏡微創術進行胰周及腹腔置管引流、沖洗等。

1.3.3 延期手術組：延期手術組18例發病后3d以上，急性反應期后出現胰腺和胰周壞死組織繼發感染等并發癥而采取手術治療。包括胰腺被膜切開減壓、壞死組織清除、胰周及腹腔置管引流、開放式填塞引流術加胃、空腸造瘺、膿腫或假性囊腫聯合胰體尾切除術；胰腺假性囊腫胃空腸吻合術、胰腺周圍破裂血管結扎止血術等手術方法。

1.4 統計學處理：應用SPSS13.3軟件進行統計學處理，計數資料以%表示，計量資料以（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗，組內比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

早期手術組和延期手術組并發癥發生率、死亡率相比較，差異均有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 早期手術組和延期手術組治療結果比較［例（%）］

3 討論

急性胰腺炎的發病機制主要是胰腺組織的 “自身消化”，激活釋放的胰酶及產生的毒素、炎性介質一方面引起胰腺的損傷及壞死，同時對胰腺周圍甚至全身的組織器官造成損害，甚至并發多器官功能衰竭，其發生率為28%～76%［3］由于20世紀90年代后治療觀念的改變，SAP的病死率顯著下降。在目前治療SAP過程中，有忽視外科干預手段的傾向，以致一些有手術指征的病人直到出現器官功能損害，甚至出現感染性休克或MODS，錯失了最佳的手術時機。以減輕腹腔及腹膜后壓力、引流滲液、腹腔灌洗、清除壞死組織、減少毒性產物吸收為主要目的的外科干預在治療SAP中占有重要地位，是非手術治療無法替代的［4］。手術治療目的是清除失去生機的胰腺和胰腺周圍壞死組織和通暢引流。目前公認的手術指征有［5］：①B 超、CT 發現胰腺壞死，膿腫形成；②腹腔室隔綜合征（ACS）（abdominalcompartment syndrome，ACS）是一種因腹腔內壓力急劇升高而引起的一系列病理生理改變的綜合征，可以導致包括心、肺、腎、腹腔臟器和神經等全身各系統及臟器的功能障礙或衰竭［6］。病死率可超過60%［7］。患者一旦出現：（1）極度嚴重的腹痛、腹脹，明顯的壓痛、肌緊張及反跳痛等腹膜刺激征；（2）心率增快，呼吸加快，血壓下降，生命體征不平穩；（3）腹部膨隆明顯，腹腔前后徑／左右徑之比超過0.8，腹腔內壓力急劇升高，提示SAP并發ACS 的可能。在輔助檢查中CT 的診斷價值較高。腹腔內壓力監測在ACS 的治療同樣有著重要的地位。以膀胱內壓（UBP）最為準確且易于施行。一旦當腹內壓＞35cm H2O 則必須馬上實施手術［8］.③膽源性胰腺炎并發膽道梗阻；膽結石未作即時恰當的處理，約32%～61% 的胰腺炎會復發［9］膽源性胰腺炎經24～48h 保守治療病情無改善，黃疸進行性加重.④胰腺膿腫穿破形成彌漫性腹膜炎；⑤有壓迫癥狀的假性囊腫；胰腺假性囊腫在急性胰腺炎中發生率為6%～18.5%［10］，⑥暴發性胰腺炎。暴發性胰腺炎是指發病后72h內就出現多器官功能衰竭的重癥胰腺炎，常出現胰腺的廣泛壞死，愈后差，病死率＞50%。但早期手術存在下列問題［11］：①早期胰腺壞死組織和正常組織分界不清導致無法清除全部壞死胰腺，②早期手術加重了全身循環和代謝紊亂，導致并發癥及病死率增高；③早期手術導致外源性細菌入侵而加速繼發感染的可能性。目前，大多數學認為進行早期手術是不可取的，只有胰腺或胰周組織繼發感染才施行手術治療。我們認為，壞死性胰腺炎中、后期的治療重在防治感染，以下情況將有助于SAP并發感染的診斷：腹痛腹脹加劇；持續發熱，體溫＞38.5 ℃超過3d 以上，腹部壓痛明顯，伴有肌緊張；血白細胞計數明顯升高，腹部平片或CT 檢測發現局部存在有氣泡影像；手術治療常作為重癥急性胰腺炎急性期治療的一個重要部分，急性期過后的手術適應證主要有以下幾點：持續存在的上腹部脹痛；囊腫直徑≥6cm，且有增大趨勢；出現囊腫壓迫癥狀、囊腫合并感染、出血等并發癥；手術方法應根據患者的具體情況來確定。包括胰腺被膜切開減壓、壞死組織清除、胰周及腹腔置管引流、開放式填塞引流術加胃、空腸造瘺、膿腫或假性囊腫聯合胰體尾切除術（有時須同時行脾切除術）；胰腺假性囊腫胃吻合術；胰腺假性囊腫空腸吻合術［12］、胰腺周圍破裂血管結扎止血術等手術方法。

本組資料顯示，延期手術組并發癥和死亡率發生率均明顯低于早期手術組，差異均有顯著性（P＜0.05）。說明早期手術由于加重了全身炎癥反應綜合征，導致繼發性感染，從而增加了病死率。故筆者認為，在積極進行重癥監護、抗炎、禁食、降血脂、生長抑素、靜脈營養等支持對癥治療的同時，根據病情變化及時CT 或CT 掃描檢查，掌握手術適應征，把握手術時機，及時準確的手術對挽救患者生命，提高生存質量有重要意義。

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［4］ 孫備 重癥急性胰腺炎外科干預的時機、指征與方式選擇。中國實用外科雜志2005年7月第25卷第7期414－416

［5］ 汪心同.不同手術時期治療重癥胰腺炎的效果分析。醫藥論壇雜志2010年5月 第31卷 第10期13－14

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