兒童結核性胸膜炎40例臨床分析

陳云春

（云南省曲靖市麒麟區人民醫院內二科 云南 曲靖 655000）

結核性胸膜炎在肺外結核中僅次于淋巴結核［1］。在兒童中并不少見，尤其當患肺結核及其它部位結核時，常成為全身結核的一部分。為提高對本病的認識，現就我院近2年經臨床、胸片、胸部CT、B 超及結核免疫學檢測，診斷為兒童結核性胸膜炎40例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：男25例，女15例。小于3歲2例，3－7歲13例，7－14歲25例，平均年齡7.8歲。有明確結核接觸史者13例，其中家庭主要成員與兒童密切接觸者5例。有卡介苗接種史者39例。全部病例既往無結核史。

1.2 臨床表現：起病急驟者36例（90%），緩起著4例（10%），患者臨川表現如表1所示，發熱37例（92.5%），咳嗽23例（57.5%），胸痛8例（20%），氣促6例（15%），腹脹2例（5%）?；紓群粑\動受限35 例（87.5%），呼吸音減弱35例（87.5%），叩診呈濁音35例（87.5%），語顫減弱或消失30例（75%），干濕性羅音7例（17.5%），淺表淋巴結腫大6例（15%）。

表1 40例患者的臨床表現

1.3 實驗室接檢查：血紅蛋白小于90g／L4例，90－110g／L17例，白細胞大于10x10｀～9／L12 例，血沉做34 例，增快30 例，其 中大于51mm／h 17例，血清結核抗體做34例，陽性5例，陰性29例。結核菌素試驗1：2000 72小時呈強陽性15例，一般陽性13例，陰性12例。

1.4 特殊檢查：B超檢查：大量胸腔積液4例，中等胸腔積液12例，少量胸腔積液24例，胸膜增厚8例。胸部CT 檢查：雙側胸腔積液5例，右側胸腔積液15例，左側胸腔積液20例，包裹性積液5例。肺部炎性病變30例，肺部實變8例，肺不張10例，空洞形成2例。T－SPOT 檢查13例，8例陽性，5例陰性。

1.5 胸水檢查：40例患兒未轉入前其中29例行胸腔穿刺，胸水檢查傾向結核，10例未做胸腔穿刺，1例胸腔穿刺未抽出積液。入院后院外未行胸腔穿刺的10例中5例再次胸腔穿刺，已經胸腔穿刺的29例中再次胸腔穿刺10例，胸水檢查均傾向結核。

1.6 診斷與誤診情況

1.6.1 疾病類型：按肺結核臨床分類法進行分類，本組40例患者疾病類型如表2所示，由表2可知患者單純V 型5例（12.5%），并發肺內外結核35例（87.5%）。其中并發肺內結核V 型＋I型13例（32.5%），V 型＋III型18 例（45%）。并有肺外結核4 例（10%），1例結核性腹膜炎（2.5%），1例淋巴結結核（2.5%），2例結核性心包炎（5%）。

1.6.2 誤診情況：40例患兒首診醫院均不在本院。大多數患兒一經發病就診及時，均在不同醫院治療，診為支氣管肺炎18例（45%），大葉性肺炎10例（25%）、肺部感染12（30%）例等，同時并發胸腔積液。經反復抗感染治療病情無緩解才考慮結核而轉入我院。

2 治療方法

入院后在積極抗感染，對癥支持治療的同時，確診結核即遵循早期、聯合、適量、規律和全程治療的原則。早期使用腎上腺皮質激素同時選用適合的抗結核方案治療。每天用異煙肼（INH，10～20mg／天）、利福平（RFP，10～15mg／天）、吡嗪酰胺（PZA，20～30mg／天）或乙胺丁醇（EMB，15～25mg／天）。強化期2～3月，總療程應不少于6個月。40例中17例HREZ抗結核，20例HRZ抗結核，2例HRE 抗 結核，1例HR抗結核。B超能定位者或CT 下積極抽取胸水。治療7天后大多數患兒發熱咳嗽胸痛氣促均能緩解。住院最長時間74天（患兒患有結核性心包炎），最短時間5天，平均21天。

表2 40患者疾病類型

3 治療結果及預后

除2例因經濟問題出院外，其他患兒均吸收好轉。出院時肺不張10例復張；出院時胸膜增厚8例，隨訪半年已吸收好轉。未經過治療的結核性胸膜炎其自然病程一般為4到16周，其中有43%到65%的病例會在若干年后發展為活動性肺結核或肺外結核。

4 討論

4.1 該病的臨床表現特點：兒童結核性胸膜炎多見于3歲以上，常在結核原發感染半年內，機體對結核菌仍處于高敏感狀態下發生。本組患兒平均發病年齡7.8歲。由于結核原發灶多緊鄰肺部胸膜，容易引起胸膜反應，甚至出現全身漿膜腔隙積液。當肺內結核病灶或縱膈肺門干酪性病灶波及胸膜時，結核菌及其結核蛋白抗原誘發胸膜產生過敏反應引起的胸膜的滲透性炎癥使胸腔內液體聚集［2］。臨床表現起病急，初起發熱、咳嗽、胸痛、氣促為本病的四大癥狀。初起呈持續高熱，咳嗽，胸痛，后期氣促為心肺縱膈等受積液壓迫所至。臨床所見盜汗，乏力，食欲不振，精神萎靡和午后潮熱為結核中毒癥狀。局部癥狀多見于胸痛，呼吸困難。淺表淋巴結腫大系結核過敏變態反應的表現。本組兒童以中等量積液至少量積液者多見，較大兒童常以陳訴胸痛而收住院。本組資料顯示38例患兒均為3歲以上，約占95%，與北京兒童醫院105例結核性胸膜炎中3歲以上兒童占87.6%［3］相似。

4.2 該病的診斷要點：結核性胸膜炎診斷的金標準是胸腔積液內找到結核桿菌或結核菌培養陽性。兒童結核性胸膜炎診斷較成人困難。尤其嬰幼兒臨床表現與感染性疾病不易區別，細菌性檢查又較困難。因此除掌握上述本病的臨床特點外，確立胸水是否結核所致，還要依靠結核接觸史，胸部X 線，胸部CT 及OT 試驗以協助診斷。應注意：（1）結核接觸史，小兒活動范圍小，感染源多為近親如父母等。有資料報道兒童在家中接觸菌涂陽患者，獲得結核的機會為50%，而接觸涂陰患者發生率機會為6%［3］。（2）攝胸部X 線片是診斷結核病的主要手段。常具有1種以上異常改變，是兒童結核X 線胸片上的特點。（3）胸部CT 檢查可以彌補X 線片的不足，如胸內淋巴結結核病灶直徑大于2厘米時，CT 顯示典型的低密度區，示中心干酪壞死；胸腔積液掩蓋肺內病變，CT 能顯示此種隱匿病變等。（4）OT 試驗對兒童結核性胸膜炎診斷有很大的診斷價值。結核菌素試驗陽性硬結直徑大于15mm 者多為自然感染，可與接種BCG 區別。臨床上約有三分之一的患者結核菌素試驗陰性，但6－8周后復查結核菌素試驗，幾乎都變成了陽性［1］。（5）本組資料顯示患兒血清結核抗體陽性率極低，34例中陽性5例，陰性29例；本組作PCR 檢測16例，其中胸水5例陰性，血11例均陰性。

4.3 對于該病的治療：兒童結核性胸膜炎的治療關鍵是早期診斷，如何選擇化療方案和實施遵循早期、聯合、適量、規律和全程的治療方案。本組患兒40例中17例HREZ抗結核，20例HRZ抗結核，2例HRE抗結核，1例HR 抗結核。強化期2～3個月，總療程應不小于6個月。在強有力抗結核治療同時早期應用糖皮質激素，可迅速改善臨床癥狀、降低體溫、減少滲出、促進胸液吸收、防止和減少胸膜粘連、增厚。中等量以上胸腔積液盡早抽取積液，使受壓的肺復張，減輕壓迫，中毒癥狀，改善癥狀，防止胸腔積液中纖維蛋白沉積及包裹性胸膜炎發生，減少胸膜增厚及粘連。本組病例遵循上述治療原則均取得滿意的效果。

［1］ 楊福堂.結核性胸膜炎的臨床診斷與治療.臨床肺科雜志，2008，13（11）

［2］ 萬莉雅，張琴，范永琿.小兒結核性胸膜炎.中國實用兒科雜志，2008，4（23）：247－249

［3］ 馬，朱莉貞，潘毓萱.結核病［M］.人民衛生出版社2006.71