多層螺旋CT（MSCT）及多平面重建（MPR）鑒別穿孔與非穿孔性急性闌尾炎（NPAA）

劉 文 強金偉 孫榮勛

（1復旦大學附屬金山醫院放射科，2普外科 上海 201508）

急性闌尾炎（acute appendicitis，AA）是最常見的急腹癥，人群發病率高達6%［1］，其病情進展迅速，穿孔率高達10%～31%［2－4］。穿孔性急性闌尾炎（perforated acute appendicitis，PAA）不僅使外科處理復雜化，增加手術的難度，而且明顯增加了嚴重并發癥的發生率和患者的死亡率［5－10］。因此非穿孔性急性闌尾炎（nonperforated acute appendicitis，NPAA）的及時診斷及與PAA的鑒別具有重要的意義。與超聲相比，CT 尤其是多層螺旋 CT（multi－slice CT，MSCT）不受操作者依賴，影像更直觀，解釋更容易，對AA的敏感度和特異度均＞90%，明顯高于超聲［11］；但診斷PAA的結果差異較大，其敏感度和特異度分別為28%～95%和80%～99%，故其價值有待進一步研究［5－10］。我們應用64層 MSCT超薄層掃描，并輔以多平面重建（multiplanar reformation，MPR）和曲面重建（curved multiplanar reformation，CPR），對28例PAA和36例NPAA進行回顧性對比研究，旨在提高MSCT診斷PAA的能力。

資料和方法

病例資料 復旦大學附屬金山醫院2008年6月至2011年6月經手術和病理證實為PAA的患者28例。選擇同期經手術及病理證實為NPAA的病例36例，其中 AA伴周圍炎（AA with periappendiceal inflammation，AAPI）18 例，單純性 AA（simple AA，SAA）18例。排除CT檢查至手術時間間隔超過24h的病例。男33例，女31例，年齡18～82歲，平均50．4歲。兩組病例性別、年齡差異無統計學意義（P值分別為0．469和0．074）。臨床表現如下：右下腹痛29例，臍周痛12例，下腹痛23例，體溫升高27例，惡心、嘔吐18例，腹瀉13例，白細胞總數升高35例，右下腹壓痛47例，反跳痛和肌緊張度增強19例，表現不典型者27例。

CT掃描 用64層螺旋CT（Sensation 64，德國Siemens公司）行中下腹部平掃和增強掃描，準直0．6 mm，螺距1，重建層厚1．0mm，層距0．5mm。掃描參數：120Kv，200mA；矩陣512×512；不進行任何腸道準備。增強采用高壓注射器靜脈團注對比劑100 mL（優維顯，370mgI／mL，廣州拜耳先靈藥業有限公司），速率3mL／s，注射開始到掃描的時間為60s。

圖像分析 在工作站上用MPR和CPR技術完整地顯示闌尾，在重建圖像上觀察如下CT征象：（1）闌尾壁強化缺損；（2）闌尾周圍膿腫；（3）闌尾周圍蜂窩織炎；（4）闌尾腔外積氣；（5）闌尾腔外糞石；（6）闌尾周圍筋膜增厚；（7）闌尾周圍小腸壁增厚；（8）盲腸壁增厚；（9）回腸壁強化；（10）腹膜強化；（11）盲腸后闌尾；（12）闌尾腔內積氣；（13）腸梗阻；（14）右下腹淋巴結腫大；（15）闌尾腔內糞石。以上CT征象的定義、SAA、AAPI的CT診斷標準參照文獻［5－8，10，12］，并將前5種 CT征象列為診斷 PAA 的特異性征象［5－6］。由兩位主治醫師分別觀察以上CT征象，意見不統一時討論達成一致；闌尾最大直徑取兩者測量數據的平均值。兩位醫師的觀察一致率為95．3%，Kappa值為0．904。

統計學分析 使用Stata7．0軟件，比較PAA與NPAA各CT征象發生率的差異。其中闌尾腔外積氣、闌尾腔外糞石、盲腸后闌尾、右下腹淋巴結腫大采用校正χ2檢驗，腸梗阻采用Fisher確切概率法檢驗，其余10個CT征象采用χ2檢驗；PAA與AAPI分層比較時，闌尾腔外糞石、闌尾周圍筋膜增厚、闌尾周圍小腸壁增厚、盲腸壁增厚、盲腸后闌尾、闌尾腔內積氣、右下腹淋巴結腫大采用校正χ2檢驗，腸梗阻采用Fisher確切概率法檢驗，其余7個CT征象采用χ2檢驗；PAA與SAA分層比較時，闌尾腔外糞石、回腸壁強化、腹膜強化、盲腸后闌尾、闌尾腔內積氣、右下腹淋巴結腫大采用校正χ2檢驗，腸梗阻采用Fisher確切概率法檢驗，其余8個CT征象采用χ2檢驗。闌尾直徑比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。根據兩組病例的闌尾直徑數據繪制ROC曲線，確定PAA的闌尾直徑閾值。計算闌尾直徑診斷PAA的敏感度、特異度和準確度。

結 果

PAA與NPAA的CT征象 術前MSCT正確診斷AA 62例。PAA組與NPAA組間CT征象的比較見表1 兩組病例在闌尾壁強化缺損、闌尾周圍膿腫、闌尾周圍蜂窩織炎（圖1、2）、闌尾腔外積氣（圖3）、闌尾腔外糞石5種PAA的特異性CT征象發生率差異均有統計學意義，其中前4種征象在PAA與SAA和AAPI間差異也有統計學意義（表1）。在非特異性CT征象中，僅闌尾周圍筋膜增厚、盲腸壁增厚和腹膜強化3個征象在PAA組與NPAA組間差異有統計學意義，但與AAPI間無統計學意義。

表1 PAA組與NPAA組CT征象發生率比較Tab 1 Comparision of CT findings between PAA and NPAA

圖1 穿孔性急性闌尾炎病例1Fig 1 Case 1of PAA

圖2 穿孔性急性闌尾炎病例2Fig 2 Case 2of PAA

圖3 穿孔性急性闌尾炎病例3Fig 3 Case 3of PAA

5個特異性CT征象診斷PAA的敏感度、特異度和準確度見表2，出現至少一種特異性CT征象對PAA診斷的敏感度、特異度和準確度分別為96．4%、91．7%和93．8% 。

PAA與NPAA的闌尾直徑 PAA組和NPAA組闌尾直徑分別為（16．2±3．8）mm和（11．3±3．1）mm，兩組間差異有顯著統計學意義（P＝0．000）。根據所有入組病例的闌尾直徑繪制ROC曲線（圖4），當診斷界值為13．3mm時，診斷PAA的準確度為84．38%，敏感度和特異度分別為89．29%和80．56%；ROC曲線下面積AUC為0．887，標準誤為0．044，95%可信區間為0．802～0．973。闌尾直徑聯合上述5種特異性征象之一診斷PAA的特異度可提高至94．4%，敏感度仍為96．4% 。

表2 5個特異性CT征象在PAA的診斷價值Tab 2 Value of 5specific CT findings in diagnosing PAA

圖4 闌尾直徑診斷PAA的ROC曲線Fig 4 Receiver operating characteristic curve derived from appendiceal diameter in diagnosing PAA

討 論

PAA概述 AA是最常見的急腹癥，病情進展過程中闌尾因內腔阻塞、積膿、腔內壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發生血栓性靜脈炎等，均可引起闌尾壁血液循環障礙，以至闌尾壁發生壞死。此時，闌尾呈暗紅色或黑色，常導致穿孔，引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫，可并發感染性休克、粘連性腸梗阻，甚至死亡。由于AA病情進展快，延誤診斷極易導致穿孔的發生。PAA與NPAA臨床處理不同，對PAA主張先采用抗生素治療或經皮膿腫引流以改善患者的臨床癥狀，再根據病情確定是否于6～12周后進一步施行擇期闌尾切除術；對后者則需盡早手術以預防并發癥。

CT檢查方案 AA的CT檢查方案眾多，大致可分成兩類。一類是腸道是否引入對比劑；另一類是是否做增強掃描。早期有關PAA的CT方案多采用口服陽性對比劑并進行增強掃描［5，7－8，10］，但陽性對比劑會影響闌尾壁強化及糞石的觀察，多次口服大量對比劑需耗時2h，既增加患者痛苦，又容易延誤病情。Anderson等［13］報道MSCT增強掃描無腸道準備，其診斷AA的準確度相仿，敏感度為100%，特異度為97．1%。另外，由于設備技術的限制，已有關于PAA的研究 多采用3mm以上較大層厚，圖像易受運動偽影和部分容積效應的影響，無法采用MPR及CPR等后處理重建技術對闌尾進行重建，難以對闌尾進行全面、細致的觀察。本研究采用64層MSCT行0．37s／圈的超快速掃描、0．6mm 超薄準直、1．0mm重建層厚和0．5mm層距，不僅明顯提高了空間分辨率，并最大限度地消除運動偽影和部分容積效應，而且各項同性原始數據可進行高質量的圖像重建，MPR及CPR圖像質量可與橫斷面圖像媲美。另外由于不進行腸道準備，明顯縮短了檢查時間，減少了患者的痛苦，加快了診斷速度，患者和外科醫師更樂于接受，成為闌尾炎病例首選的檢查方法。

MPR和CPR重建診斷PAA的價值 研究表明：闌尾壁強化缺損、闌尾周圍膿腫、闌尾周圍蜂窩織炎、闌尾腔外積氣、闌尾腔外糞石是PAA的5個特異性CT征象，但單個征象的敏感度均不高［5，7－8，10］。雖然橫斷面像可以顯示這些征象，但我們的經驗表明：MPR特別是冠狀MPR像更為外科醫師所熟悉，闌尾及周圍結構的解剖顯示更清晰；CPR可在一幅CT圖像中完整地顯示闌尾結構，方便臨床醫師對闌尾進行直觀的觀察；結合MPR和CPR像不僅可更清晰地顯示上述征象，還可增加這些征象的診斷敏感度和特異度。如小的闌尾壁強化缺損，單純橫斷面容易遺漏，結合MPR和CPR像可更易確定。膿腫和蜂窩織炎雖然定性容易，但由于病變常破壞周邊組織，使得正常解剖結構模糊不清，確定病源部位常存在困難，MPR像結合橫斷面像可更好地確定膿腫和蜂窩織炎的來源，排除附件或憩室來源的膿腫或炎癥。闌尾腔外積氣常呈點狀或條片狀，混雜在充氣擴張的腸道周圍，由于PAA的闌尾常明顯積液擴張不易與腸道鑒別，同時病變常導致解剖變化，單純橫斷面極易漏診或錯誤定位少量闌尾腔外積氣，而結合MPR和CPR像可更清晰地顯示和更準確地定位。闌尾腔外糞石需與淋巴結或腸壁鈣化鑒別，并排除腸腔內高密度內容物，MPR和CPR像可更好地定性和定位糞石。本研究采用的CT檢查方案顯示上述單一征象敏感度和特異度高于多數學者的研究報道［5，7－8，10］，當出現任一征象時，對PAA的敏感度、特異度和準確度分別為96．4%、91．7%和93．8%，并且當闌尾增粗明顯，直徑大于13．3mm時，可進一步提高診斷PAA的特異度。

MSCT在PAA鑒別診斷中的價值 許多疾病都會引起右下腹疼痛，需要與AA進行鑒別［12，14－15］，例如腸系膜淋巴結炎、感染性回腸結腸炎、右側結腸憩室炎、Crohn病、回盲部結核、右半結腸腫瘤、盆腔炎、卵巢囊腫出血、右側泌尿系統梗阻、腸脂垂炎、腸缺血等；闌尾穿孔后出現腹腔游離氣體時需與其他胃腸道穿孔鑒別，闌尾腔外糞石需與腹腔淋巴結鈣化、Meckel憩室、盲腸憩室內的結石鑒別，闌尾周圍蜂窩織炎、膿腫應與其他疾病引起的炎性腫塊或膿腫鑒別。鑒別的關鍵是找到闌尾，正常闌尾可排除AA，但當瘦弱患者腹內缺少脂肪對比、闌尾位置或走向多變、盲腸位置異?；蛐∧c擴張時，單純橫斷面像有時難于確定闌尾，難于判斷闌尾、盲腸和末端回腸間的解剖關系，而冠狀MPR像更接近于外科醫師熟悉的解剖，闌尾的確定更容易，使病變的解剖定位更容易和可靠。

綜上所述，MSCT輔以MPR和CPR重建在PAA的診斷和鑒別診斷中具有重要價值，闌尾壁強化缺損、闌尾周圍膿腫、闌尾周圍蜂窩織炎、闌尾腔外積氣、闌尾腔外糞石為5種特異CT征象，聯合使用對PAA診斷具有很高的敏感度和特異度。

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