血漿脂蛋白相關磷脂酶A2水平對冠狀動脈粥樣硬化的評價價值

牛原源，李新華﹟，趙曉燕，武麗娜，吳世陶，吳 斐，李文龍

1)鄭州大學第五附屬醫院心血管內科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫院心血管內科 鄭州 450052 3)濮陽市安陽地區醫院心內科 安陽 455000

近年來，急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的發病率和死亡率仍在不斷升高。研究[1]發現，60%～70%的ACS患者不良事件的發生是由狹窄部位的粥樣硬化斑塊破裂引起的。斑塊的易損性主要由斑塊的組成成分決定，而不是血管的狹窄程度[2-3]。血管內超聲-虛擬組織學(intravascular ultrasound-virtual history，IVUS-VH)成像技術不僅可完成常規超聲的橫斷面測量，還可以通過一些特殊分析技術，用計算機模擬分辨斑塊的構成成分。但是IVUS檢查需要特殊設備，因而未能在基層醫院普遍開展。而脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，LP-PLA2)作為一種與動脈粥樣硬化形成密切相關，同時與斑塊不穩定性密切相關的新炎癥標志物，可能直接參與了動脈粥樣硬化的形成和發展[4-5]。作者通過IVUS檢查及血漿LP-PLA2水平測定，探討冠心病患者斑塊性質與血漿LP-PLA2水平變化的關系。

1 對象及方法

1.1研究對象2011年7月至2012年4月在鄭州大學第一附屬醫院心內科住院并確定為冠心病的患者80例，其中ACS 45例，穩定性心絞痛(SA)35例，均符合美國心臟病學院(ACC)/美國心臟協會(AHA)2002年修訂的診斷標準。患者均無嚴重的肝、腎功能不全；無血液、消化、免疫等系統疾病；近期未服用調脂藥物。常規收集患者的高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、心電圖、心臟彩超等檢查結果。

1.2Gensini積分對患者常規經橈動脈途徑行QCA(quantitative coronary angiography，QCA)檢查，對所有冠狀動脈血管的病變，常規多體位投照。以QCA檢查結果計算Gensini積分。

1.3IVUS檢查及圖像分析QCA檢查結束后，對主要病變的血管進行IVUS檢查。將超聲探頭(相控陣型，20 MHz，3.2F，Eagle Eye，美國Volcano公司)送至狹窄血管病變的遠端，并以0.5 mm/s的速度自動回撤，然后邊緩慢回撤超聲導管邊進行超聲檢測，并記錄超聲探頭的位置，至冠狀動脈近端起始處停止回撤，重建橫截面及矢狀二維圖像。結合手動，對冠狀動脈罪犯病變處斑塊的性質成分及其近端、遠端參考段的管腔面積、血管面積和斑塊面積進行測量分析，將圖像刻錄光盤并保存。此過程由 2名不了解患者臨床情況的血管內超聲專業醫師進行。

根據Mintz等[6]提出的測量方法和定義標準計算下列指標。EEM面積:血管外彈力膜的橫截面積；管腔面積:血管腔的橫斷面；斑塊面積:EEM面積減去管腔面積；動脈重構指數(RI):為病變部位 EEM 面積與近端參考段 EEM 面積之比，RI>1.05為正性重構，<0.95為負性重構[7]，RI在 0.95 ～1.05 為無重構。

在IVUS-VH圖像上，斑塊成分用不同顏色區分，包括4種：壞死核心(necrotic core，NC；紅色)、鈣化組織(dense calcium，DC；白色)、纖維組織(fibrous tissue,FT;深綠色)和纖維脂肪組織(fibro-fatty，FF；淺綠色)，分別記錄各成分所占斑塊總面積的百分比。

1.4血漿LP-PLA2檢測受試者入院次日清晨空腹抽取肘靜脈血4 mL,EDTA抗凝，0.5 h內送至實驗室,3 000 r/min離心10 min后,抽取上層血漿,-80℃冰箱中保存待測。采用 ELISA法檢測血漿LP-PLA2水平，所有樣品檢測均同一批次完成,試劑盒由Rapidbio公司提供,嚴格按試劑盒說明進行操作。

1.5統計學處理采用SPSS 17.0處理數據。SA和ACS組患者年齡、斑塊各成分百分比、斑塊面積及血漿LP-PLA2水平等的比較采用兩獨立樣本的t檢驗，2組重構情況構成的比較采用χ2檢驗，不同Gensini積分組間血漿LP-PLA2水平的比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗，對ACS組血漿LP-PLA2水平與NC成分比例進行直線相關分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者一般情況的比較見表1。

表1 2組患者的一般情況

2.2 2組IVUS-VH及血漿LP-PLA2水平檢測結果見表2。

表2 2組IVUS-VH結果及血漿LP-PLA2水平比較

*精確概率法。

2.3 2組血漿LP-PLA2水平與Gensini積分的關系見表3、4。

表3 ACS組血漿LP-PLA2水平與Gensini積分的關系

F=4.227，P=0.021；*與0～分組比較，P<0.05；#與20～分組比較，P<0.05。

表4 SA組血漿LP-PLA2水平與Gensini積分的關系

F=3.785，P=0.033；*與0～分組比較，P<0.05；#與20～分組比較，P<0.05。

2.4ACS組血漿LP-PLA2水平與NC的相關性分析ACS組血漿LP-PLA2水平與NC成分比例呈正相關(r=0.439，P=0.003)。

3 討論

ACS的發生并不完全取決于血管的狹窄程度，更多地取決于斑塊的穩定性，斑塊的纖維帽較薄、脂質池較大以及炎性細胞浸潤是斑塊破裂的基礎[8]。因此早期識別冠狀動脈粥樣斑塊成分及管腔特征至關重要。IVUS可以提供分辨率高的冠狀動脈管腔和管腔內斑塊的詳細信息，包括斑塊的體積、成分、有無鈣化及鈣化情況、是否穩定、有無破裂及血管壁體積和形態等。該研究中ACS組斑塊NC及DC比例明顯高于SA組，FT及FF比例明顯低于SA組，說明ACS組的斑塊更易發生破裂。

在動脈粥樣硬化形成的過程中，血管腔會發生正性重構及負性重構兩種生理改變。Varnava等[9]對 88 例心臟性猝死者進行冠狀動脈病理檢查，發現 59%為正性重構，同時伴有大量的炎癥細胞積聚。炎癥細胞釋放的各種蛋白酶可促使構成纖維帽骨架的膠原纖維降解，使纖維帽變薄，導致斑塊不穩定、易破裂，引發心臟性猝死。Schoenhagen等[10]也發現ACS患者的冠狀動脈主要發生正性重構，而SA主要為負性重構。該研究中，作者同樣發現SA組患者以負性重構(80.0%)為主，ACS組患者以正性重構(77.8%)為主，提示斑塊的不穩定性與血管正性重構有密切關系，正性重構雖可使冠脈血流量增加，但會使斑塊的穩定性減低，負性重構雖不能使病變血管擴張，但斑塊的穩定性大大增強，不易破裂、形成血栓。

IVUS是一種有創性檢查，且費用較高，技術難度較大，不易在基層醫院普遍開展。新近發現的一種與冠心病炎癥反應獨立相關的預測因子[11]是LP-PLA2，其檢測方法經濟簡便。LP-PLA2是水解粥樣硬化斑塊中LDL顆粒氧化型磷脂惟一的酶[12]，主要與LDL結合，水解冠狀動脈內膜上的氧化卵磷脂，導致炎癥形成，并產生巨噬細胞，巨噬細胞吞噬LDL變成泡沫細胞，繼而形成粥樣硬化斑塊。溶血性磷脂酰膽堿(Lyso-PC)和氧化型游離脂肪酸(ox-FFA)進一步活化巨噬細胞，導致血液黏稠度及促炎物質的持續正調節，加速了粥樣斑塊的進展和其易損性的發生，導致血栓形成和心血管事件的發生。該研究中，ACS組血漿LP-PLA2水平顯著高于SA組，并且隨著Gensini積分增加，血漿LP-PLA2水平亦隨之增加，提示血漿LP-PLA2水平與冠狀動脈硬化病變程度有明顯相關性，病變越重，其水平越高。

作者將血漿LP-PLA2水平與IVUS-VH結果中的NC比例進行了相關分析，結果顯示兩者有很好的相關性，說明LP-PLA2水平與斑塊易損性關系密切。AHA/CDC和國家膽固醇教育計劃(NCEP Ⅲ)提出[13]，LP-PLA2能夠獨立預測粥樣硬化及心血管不良事件的風險。因此，對冠心病人群，監測血漿LP-PLA2水平對預測冠心病風險及判斷冠脈病變嚴重程度有一定意義，結合IVUS檢查，其結果將更精確。

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