頸腦血管超聲對老年后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者的診斷價值

李 改 楊 娜 趙 玥 劉 建 周方平 (吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院超聲科，吉林 吉林 132013)

后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是椎-基底動脈系統(tǒng)缺血引起的一過性的癥狀，是老年人的常見病。該病預后差，臨床癥狀復雜，治療的關鍵是病因學的治療。本研究分析后循環(huán)TIA患者頸腦血管的超聲特征。

1 資料與方法

1.1 對象 我院2011年3月至2013年3月136例臨床診斷后循環(huán)TIA的患者為病變組。入選標準:癥狀、體征及影像學檢查均符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識》的診斷標準〔1〕，頭部磁共振成像除外責任病灶。年齡60～91歲，平均70.58歲，男98例，女38例。95%患者有腦血管病的易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、高黏血癥、吸煙等。另隨機選取年齡、體質相匹配的體檢者90例為對照組，年齡60～87歲，平均69.16歲，男63例，女27例。

1.2 方法 采用GE Logiq7型彩色超聲儀，應用頻率7.5～12 MHz的探頭從頸根部從下向上連續(xù)掃查雙側頸總動脈、頸內動脈顱外段、椎動脈(自鎖骨下動脈、第六頸椎至寰椎的橫突孔內上行、出寰椎橫突孔在寰椎后弓走行至枕大孔)、鎖骨下動脈的橫軸和縱軸切面，觀察各條動脈內-中膜厚度是否增厚、有無斑塊及狹窄程度;然后觀察多普勒血流頻譜，取樣框置于管腔中央，聲束盡量與血管平行，聲束線與血流方向夾角 ≤60°，測量各條血管血流速度、阻力指數(shù)或搏動指數(shù)。再應用頻率1.5～3.0 MHz的探頭經(jīng)顳骨嶙部、枕骨大孔、眼窗或顱骨缺損區(qū)檢查大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內段及基底動脈，觀察各條動脈彩色信號的走行。

1.3 評定標準〔2〕頸腦血管分為①頸腦動脈正常;②椎動脈發(fā)育不良:椎動脈管徑細(管腔一致變細，≤正常側1/3)及椎動脈走行變異(椎動脈不是從第六頸椎橫突孔內上行);③椎動脈非自然扭曲;④頸腦動脈狹窄:按2002年美國放射年會超聲會議規(guī)定為輕度、中度及重度;⑤頸腦動脈閉塞。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 頸腦血管異常發(fā)生率 病變組無血管頸腦受累的發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=35.14，P＜0.01)。病變組頸腦血管受累的發(fā)生率明顯高于對照組(χ2=35.14，P＜0.01)。見表1。

表1 兩組頸腦血管受累情況分布表〔n(%)〕

2.2 單純后循環(huán)血管病變特征 病變組后循環(huán)血管狹窄12例(2例大腦后動脈輕度狹窄、4例椎動脈輕度狹窄、2例椎動脈閉塞、2例基底動脈輕度狹窄、鎖骨下動脈輕度及中度狹窄各1例)。病變組中后天性血管病變與先天性血管病變有顯著差異(χ2=3.85，P＜0.05);對照組兩者的差別無統(tǒng)計學意義(χ2=0.49，P＞0.05)。病變組先天性血管病變的發(fā)生率與對照組兩者之間無統(tǒng)計學意義(χ2=3.44，P＞0.05);病變組后天性血管病變的發(fā)生明顯高于對照組(χ2=4.55，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組單純后循環(huán)血管受累情況分布表〔n(%)〕

2.3 單純前循環(huán)血管病變特征 病變組頸內動脈病變4例(1例輕度狹窄、3例重度狹窄)，顱內血管病變24例(1條血管受累18例，2條血管受累6例)。對照組頸內動脈病變2例(均為輕度狹窄)，顱內血管病變6例(均為1條血管受累)。

2.4 前、后循環(huán)血管同時病變的特征 病變組頸總動脈病變8例(單側6例、雙側2例)，重度狹窄2例，輕度狹窄6例。頸內動脈病變4例(均為單側)，重和輕度狹窄各2例。椎動脈病變12例(單側8例、雙側4例)，閉塞6例，輕度狹窄8例、重度狹窄2例。基底動脈病變10例，輕度狹窄8例，中度狹窄2例。鎖骨下動脈病變8例(均為單側)，輕度狹窄4例，中和重度狹窄各2例。大腦中動脈病變26例(單側18例，雙側8例)，輕度狹窄18例，中度狹窄12例，重度狹窄6例。大腦后動脈病變12例，中度狹窄2例，輕度狹窄10例。見表3。

表3 兩組前、后循環(huán)血管同時受累的分布特點〔n(%)〕

3 討論

后循環(huán)TIA是一組發(fā)作性眩暈、復視、共濟失調、構音障礙和(或)眼震的綜合征，主要強調各種原因引起的后循環(huán)對內耳、腦干、小腦、枕葉、海馬等區(qū)域供血短暫中斷，24 h完全恢復這個共同的病理生理過程，約占缺血性腦卒中的20%〔1〕。

后循環(huán)TIA血管檢查多依賴數(shù)字減影血管造影(DSA)、電子計算機斷層血管掃描(CTA)、磁共振血管成像(MRA)及經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)，但均有不足之處。如TCD僅表現(xiàn)為血流速度改變，尚缺乏特異診斷標準，定位較差;MRA只能檢出顱內大動脈及其一、二級分支的病變，顯示的病變也可能有夸大或低估現(xiàn)象;CTA局限性在于分辨率較低，易受顱骨的干擾;DSA能直觀表現(xiàn)血管走行、準確測量血管內徑，以它特有的優(yōu)勢大大提高了診斷的準確性，但是DSA是有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥較多。頸、腦血管超聲在后循環(huán)TIA檢查中的優(yōu)勢:①方便快捷:因老年患者行動不便，很難接受檢查時間長、復雜、有創(chuàng)傷的檢查方法。②頸動脈位置表淺，超聲檢查干擾小，加之高頻探頭的應用，更易獲得高質量聲像圖，最大程度發(fā)揮其優(yōu)勢。③實時顯示血流狀態(tài)，準確測量血流速度，分析血流頻譜的特征，同時伴有音頻的提示。④血管病變定位準確，直觀。⑤可以明確側支血管的建立情況，可以明確代償?shù)暮脡摹＂逕o禁忌證:部分老人肝、腎功能不全，不能作CTA、MRA、DSA檢查時，超聲檢查是最好的替代手段。⑦費用低廉，患者易于接受，可重復多次檢查。⑧與 DSA、CTA等相比，無放射性損害〔3〕。

目前認為后循環(huán)TIA發(fā)病機制主要有:近心端栓子、腦血管痙攣、低灌注狀態(tài)、腦血管分叉處低血流切應力導致斑塊形成、血管狹窄等〔1〕。以往在病因追查的過程中，忽視了頸部血管及顱內血管病變的檢查〔4〕。本研究證實各種類型的血管病變是后循環(huán)TIA的主要病因，而不僅僅是單純后循環(huán)血管受累。此次研究發(fā)現(xiàn)病變組中表現(xiàn)為后循環(huán)血管受累的病例最多見，其中后天獲得性病變高于先天性異常者，可能與本研究患者大部分有基礎疾病，年齡偏大有關，血管的狹窄或閉塞是造成后循環(huán)TIA的主要原因之一。并且單純后循環(huán)血管病變者，代償較好，病人出現(xiàn)癥狀的時間較晚，病人及家屬容易忽視，錯過最佳的治療時期。

先天性異常在臨床中亦比較多見，特點是發(fā)病快，癥狀改善的快，容易復發(fā)，而且較血管病變的患者癥狀輕。常見的原因是椎動脈先天性發(fā)育不良，可表現(xiàn)為椎動脈全程均勻性狹窄、細小，直徑平均1.5 mm，為正常椎動脈的1/3～1/4。推測患者在椎動脈發(fā)育不良的基礎上，當頭部向一側旋轉引起同側椎動脈血供減少時，對側椎動脈代償功能差，尤其是在合并對側椎動脈狹窄或閉塞時，易導致后循環(huán)TIA的發(fā)生，此類患者中女性大于男性。

前循環(huán)動脈狹窄通常引起偏癱、失語、黑矇等大腦半球血供不足的癥狀，但在本次觀察中，有28例僅有前循環(huán)血管病變，而不伴有后循環(huán)血管的異常，并且多累及顱內血管，如果累及顱外血管，則血管病變特別嚴重，多為重度狹窄或閉塞。在Willis環(huán)正常時，頸部動脈重度狹窄或閉塞而由椎動脈代償全腦血供時，會顯示出“顱內盜血綜合征”，臨床僅表現(xiàn)為后循環(huán)缺血的癥狀，在治療上要解決前循環(huán)的血管病變，才能治療此病的根本。

本結果提示頸動脈系統(tǒng)狹窄可能也參與后循環(huán)TIA發(fā)生的病理過程，“前循環(huán)盜血”是可能的機制之一。這組病變血管的特點是累及多支血管，受累的血管病變較重，患者臨床癥狀表現(xiàn)多樣，治療效果差，病人恢復較難，易反復發(fā)作。

本研究存在不足:①病例的選擇上男性大于女性，可能經(jīng)顱彩色多普勒對年老的女性顳窗穿透性差，不能明確診斷顱內的血管病變，這也是其最大的劣勢。②超聲檢查顱外椎動脈因為椎骨的遮蓋不能全貌顯示，只能節(jié)段性探及，導致漏診的發(fā)生。③未考慮TIA相關危險因素，造成預后評估不全面。④檢查者的技術水平參差不齊，導致結果的不準確。

1 中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血專家共識〔J〕.中華內科雜志，2006;45(9):786-7.

2 賈偉華，周立春，田桂玲.后循環(huán)短暫腦缺血發(fā)作的血管結構及臨床結局〔J〕.中風與神經(jīng)疾病雜志，2007;8(24):463-5.

3 宋淑霞，趙 玥，李 改，等.老年動脈粥樣硬化相關短暫性腦缺血99例頸部動脈超聲評估〔J〕.中國老年學雜志，2012;3(32):1242-3.

4 李 改，趙 玥，楊 娜，等.2型糖尿病頸動脈斑塊超聲特征與缺血性腦卒中的相關性〔J〕.中國醫(yī)藥導報，2013;2(10):48-50.