完全腹腔鏡下D2淋巴結清掃胃癌根治術的安全性與可行性研究

河北省保定市第二醫院普外科（保定071051） 張 濤

采用腹腔鏡輔助胃癌根治術一方面要徹底清掃淋巴結，另一方面應做好消化道的重建，但是腹腔鏡下輔助胃癌根治術進行的消化道重建對技術要求較高，操作相對復雜，易發生并發癥，而且患者術后的胃腸功能恢復較慢，住院時間較長［1］。2010年1月至2012年1月我院行完全腹腔鏡下D2淋巴結清掃胃癌根治術37例，取得較好的臨床療效，現報道如下，以探討其臨床應用的安全性與可行性。

資料與方法

1 一般資料 胃癌患者74例，隨機分成兩組，觀察組37例，男27例，女10例，年齡45～76歲，平均年齡（58.87±7.92）歲；病理類型：高分化腺癌8例，中分化腺癌7例，低分化腺癌16例，黏液腺癌3例，印戒細胞癌1例，未分化癌2例。對照組37例，男29例，女8例，年齡49～73歲，平均年齡（59.12±6.98）歲；病理類型：高分化腺癌7例，中分化腺癌6例，低分化腺癌17例，黏液腺癌2例，印戒細胞癌2例，未分化癌3例。兩組患者年齡、性別、病理類型等一般資料組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方 法 對照組：采用腹腔鏡下胃癌根治術進行治療，患者進行氣管插管全麻，取仰臥位，雙腿分開，術者站立于患者兩腿之間，進行常規消毒皮膚后，在臍孔進行穿刺并建立人工氣腹，腹內壓力維持在12～15mmHg，氣腹成功建立后，在臍孔穿刺部位置入10mm Trocar作為腹腔鏡主操作孔，在左右腹直肌的附近放入12mm Trocar和劍突下稍左放入5mm Trocar作為輔助操作孔，在腹腔鏡電視下進行肝臟、脾臟、腹壁膜、大網膜、小網膜、腸系膜和盆腔周圍的胃部周圍臟器與組織的探查，然后進行胃部腫瘤的仔細勘察，觀察癌腫的大小、部位、活動程度和是否伴有漿膜的浸潤，觀察為周圍的淋巴結是否發生腫大，并通過超聲刀切斷胃部的周圍血管，進行淋巴結的徹底清掃［2］。淋巴結清掃完成后，在患者上腹部切開長大約5cm左右的輔助切口，移除網膜，對胃組織進行切除，并進行消化道的重建，手術后放置引流管。觀察組：采用完全腹腔鏡下D2淋巴結清掃胃癌根治術治療，患者進行麻醉、建立人工氣腹、穿刺進行穿刺、進行腹部探查及腫瘤觀察并進行淋巴結清掃工作，上述步驟和對照的手術方法及過程均相同，在淋巴結清掃完成后，暴露出胃大彎側和胃部的無血管區域，在左側腹直肌穿刺孔通過Trocar置入直線切割器，從胃大彎朝胃小彎將胃組織進行切除，然和進行胃和空腸吻合手術，手術完畢后常規放入腹腔引流器。

3 觀察指標及統計學處理 觀察兩組患者手術時間、術中出血情況、術后胃腸功能恢復情況、住院時間及術后并發癥發生情況［3］。采用SAS 8.2統計軟件進行統計學處理與分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩種手術方法觀察指標比較見附表。觀察組手術時間長于對照組，但是手術后患者肛門排氣時間及排便時間相對短，住院時間減少。兩組術后并發癥發生率無差異。

附表 兩種手術方法觀察指標統計情況 ［n（%）］

討 論

目前胃癌的NCCN指南中指出D2淋巴結清掃根治術是胃惡性腫瘤的標準手術治療方式，手術應充分地切除原發的病灶，徹底對胃部周圍的淋巴結進行清掃，盡可能地消除腹腔內的脫落癌細胞，有研究顯示腹腔鏡胃癌根治術可以達到開腹胃癌標準的根治術同樣的淋巴結清掃范圍和腫瘤切緣［4］。由于胃癌患者常伴發淋巴結轉移，容易造成胃部惡性腫瘤的轉移與復發，因此D2手術適用于I、II、III期的胃癌，是進展期胃癌切除的經典手術方式。

我院采取完全腹腔鏡下實施D2淋巴結清掃胃癌根治術，由于胃部血管供應多，且解剖學結構復雜，周圍組織眾多，手術涉胃、肝、腹腔干、大網膜、肝十二指腸韌帶的多個血管與組織，采用腹腔鏡進行手術會遠離對這些組織器官的直接接觸，因此要求手術醫生的操作嫻熟，熟悉胃部的解剖結構，防止手術中誤傷［5］。本研究顯示，觀察組患者手術時間（224.56±29.87）min，對照組手術時間（178.34±25.64）min；觀察組手術后肛門排氣時間（48.65±6.71）h，排便時間（98.52±9.98）h，對照組手術后肛門排氣時間（92.32±7.85）h，排便時間（156.72±11.26）h；觀察組患者住院時間（9.87±1.89）d，對照組患者住院時間（15.76±4.23）d，等方面差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的患者和對照組的患者比較，進行手術的時間相對較長，但是手術后患者肛門排氣的時間及排便時間相對短，住院時間減少。完全腹腔鏡D2淋巴結清掃胃癌根治術和傳統的腹腔鏡下胃癌根治術不同點在于后者是在腹腔鏡幫助下清掃完淋巴結后在上腹部做一輔助切口，進行胃部惡性腫瘤的切除與移除，完成消化道的重建，手術簡單，而前者則是完全在腹腔鏡下進行手術，操作相對較為困難，手術時間長，但是該手術方式對患者切口較小，術后不易留瘢痕，盡可能使患者皮膚美觀，手術后患者胃腸功能恢復快，患者的痛苦小，有利于術后的恢復，在臨床中也更易被患者所接受［6］。

綜上所述，完全腹腔鏡下胃癌根治手術雖然手術時間相對延長，但具有胃腸功能恢復快，縮短患者住院時間等優點，臨床應用安全可行。

［1］李 卡，印義瓊，陳增蓉.12例腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術圍手術期護理［J］.華西醫學，2007，22（3）：620.

［2］吳東波，王存川.進展期胃癌完全腹腔鏡與開腹D2根治手術的對比研究［J］.中國普通外科雜志，2008，17（12）：1180-1183.

［3］中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡胃癌手術操作指南（2007版）［J］.中華消化外科雜志，2007，6（6）：476-480.

［4］Moisan F，Norero E，Slako M，et al.Completely laparoscop icversusopen gastrectomy forearly and advanced gastriccancer：amatchedcohostudy［J］.SurgEndosc，2012，26（3）：661-672.

［5］余佩武，羅華星.進展期胃癌腹腔鏡根治術的應用進展［J］.中華消化外科雜志，2007，6（3）：166-168.

［6］杜建軍，王 飛，趙清國，等.完全腹腔鏡胃癌D2根治術150例報道［J］.中華腔鏡外科雜志：電子版，2012，5（4）：36-39.