婦科腹腔鏡手術并發癥原因分析

兵器工業衛生研究所（西安710065） 盛喜霞

相比傳統的開腹手術，腹腔鏡手術因療效好、創傷小、患者痛苦少、恢復快等特點正被越來越多的臨床醫生和患者所接受。但隨著手術適應證的不斷放寬，手術相關并發癥也隨之增加。Ghezzi F報道各類腹腔鏡手術并發癥發生率為0.8%～6.7%［1］。因此，認真分析手術并發癥的原因，降低其發生率就顯得尤為重要。本文旨在討論婦科腹腔鏡手術并發癥的原因，便于臨床應用。

資料與方法

1 臨床資料 選擇兩家醫院婦科2006年6月至2012年8月完成的951例婦科腹腔鏡手術及其并發癥進行回顧性分析。手術類型：附件手術637例，子宮肌瘤剔除術124例，次全子宮切除術93例，全子宮切除術76例，子宮（次）廣泛子宮切除及盆腹腔淋巴清掃21例。發生手術并發癥31例，發生率為3.25%。

2 手術方法 患者取膀胱截石位，全麻后于臍孔上方、臍孔中間或臍孔下方取橫或縱切口長約1cm，氣腹針穿刺，建立二氧化碳氣腹（氣腹壓力≤15mmHg），用10mm套管針穿刺，置入腹腔鏡頭探查：無腹腔臟器及大血管損傷后改臀高頭低位，于左髂前上棘內上2 cm穿刺置入第2套管（5mm），該穿刺點與臍連線中點外上2cm處置入第3套管（10mm），于右下腹部相當于麥氏點置入第4個套管（5mm）。再次探查腹腔內病變，確定手術方式及范圍。

3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行相關統計，以χ2檢驗行顯著性檢驗，檢驗水準α＝0.05。

結 果

1 各類手術并發癥的發生率 見表1。在951例婦科腹腔鏡手術中，共31例出現明顯并發癥，其發生率為3.25%。從表1中看出子宮（次）廣泛子宮切除及盆腹腔淋巴清掃子宮全切和子宮肌瘤剔除術的并發癥高于全子宮切除、次全子宮切除、子宮肌瘤剔除術附件手術。

表1 各類手術以及手術并發癥發生率

2 手術并發癥與各種手術的關系 見表2。

表2 手術并發癥與各種手術的關系（n）

討 論

隨著腹腔鏡手術的日益開展和手術技巧的不斷完善，其適應證也越來越廣泛。但隨著手術例數的增加和手術范圍的擴大，手術并發癥也隨之增加。本組病例共發生并發癥31例，并發癥的發生率為3.12%，與其統計資料相近。31例并發癥包括與CO2氣腹相關的并發癥6例，血管臟器損傷9例，熱損傷和電損傷5例，術后并發癥11例，就其原因分析如下：

1 與CO2氣腹相關的并發癥 以氣腫最為常見［2］。發生原因主要是氣腹針穿刺過于盲目，穿刺過深或過淺都會出現相應部位的氣腫。其中皮下氣腫最多見，氣腹針未進入腹腔便注氣、腹壁穿刺切口過大、套管反復進出或手術時間過長、氣腹壓力過高，CO2氣體潛入皮下或滲漏引起。高碳酸血癥和酸中毒術中監護時多可發現，患者出現CO2分壓升高，氧飽和度下降，嚴重者心排出量銳減。應立即查找原因，是否CO2氣體進入腹膜外與筋膜下腔之間，或是通過破損的血管進入血液。氣栓在腹腔鏡手術中較為罕見，但卻致命，系氣體進入血循環所致，臨床表現為胸悶、胸痛、呼吸困難、發紺、心律失常或呼吸循環衰竭。

2 血管臟器損傷 國外報道血管損傷、臟器損傷等嚴重并發癥的發生率為0.4%～1.4%［3］。較之臟器損傷，血管損傷更為常見，也是死亡的主要原因。腹壁血管、腹膜后大血管、髂血管及手術部位血管容易受到損傷。在氣腹針或套管穿刺時，由于血管辨認不清、穿刺點選擇不當或操作不規范，易損傷腹壁血管；穿刺時用力過大或過猛、進入腹腔過深，達后腹膜，可以起腹主動脈、下腔靜脈、髂總靜脈、髂內動靜脈的損傷，最為兇險，搶救不及時可引起死亡。髂血管的損傷多因切開臍孔時手術刀插入過深或套管穿刺時過猛造成的，出血嚴重者可出現休克。子宮、附件手術時，操作不當會造成大網膜、腸系膜、闊韌帶、骨盆漏斗韌帶或輸卵管系膜的血管損傷；子宮肌瘤導致宮腔擠壓變形，使用舉宮器或旋切器旋切肌瘤或子宮時，易偏向一側致子宮動脈損傷。

腹腔臟器損傷主要為泌尿道如膀胱、輸尿管以及腸管的損傷，其他以子宮、輸卵管、卵巢的損傷多見，上腹部臟器損傷較為少見。胃腸管損傷是一種嚴重并發癥［4］，其原因主要有氣腹針、套管穿刺損傷；電凝損傷；術中操作損傷；如多次手術史、盆腔炎癥、子宮內膜異位癥、腫瘤等所致的嚴重黏連，在分離時造成損傷。輸尿管損傷較為常見［5］，導致輸尿管損傷的原因主要與輸尿管在盆腔的特殊走形有關，輸尿管與骨盆漏斗韌帶、子宮動脈較為接近，故術時極易受到損傷。此外盆腔粘連、子宮內膜異位癥、大子宮、既往手術史等均可造成輸尿管移位，尤其對盆腔粘連嚴重者，手術中分離粘連時易損傷輸尿管，如切斷、縫扎或熱損傷形成機械梗阻。膀胱機械性損傷［6］的原因有：膀胱未排空便穿刺，恥骨聯合上穿刺點選擇不當，舉宮器穿透子宮造成膀胱穿孔或撕裂，分離膀胱與子宮的粘連時，尤其是患者既往有剖宮產史或子宮內膜異位癥存在時更易損傷。

3 熱損傷和電損傷 常見有腸管、輸尿管、膀胱的電凝損傷和熱損傷，包括腸壁部分或全層灼傷，輸尿管的瘢痕梗阻，膀胱電損傷多于術后數天后才出現癥狀。單極、雙極和超聲，其作用主要為電凝和切割，術者如充分理解其外科原理，將會減少并發癥的發生。

4 術后并發癥 術后肩痛、肋下痛比較常見，是由于腹腔中殘留的CO2氣體刺激膈下所致。術后感染發生率較低，多為腹腔內及皮膚切口，常見的有切口感染、泌尿系感染及腹腔內手術創面感染。未嚴格消毒手術器械、術中缺乏無菌觀念，潛在的病灶未能合理控制導致繼續感染等是其原因。手術過程中雙上肢及下肢過度外展或神經受壓，會造成臂叢神經、腓神經、股神經、坐骨神經的損傷。子宮切除患者術后可因感染或組織水腫消退后縫線松脫引起陰道殘端出血。

綜上所述，導致腹腔鏡婦科手術并發癥的相關因素較多，主要因素有：① 與正確掌握手術適應證有關；②與術者的操作技能有關；③與手術類型有關：腹腔鏡手術難度越大，其并發癥發生率越高。④與盆腔條件有關：盆腔嚴重粘連，組織界限不清，手術并發癥的發生率就越高。腹腔鏡手術雖為微創，但其并發癥一樣會給患者帶來身心傷害，臨床醫師應努力降低并發癥的發生，使腹腔鏡手術真正做到微創。

［1］Ghezzi F，Cfomi A，Uccella S，et al.Laparoscopy versus laparotomy for the surgical Management of apparent early stage ovarian cancer［J］.Gynecol Oncol，2007，105（2）：409-413.

［2］趙立霞，孫金豹，鄭淑琴.婦科腹腔鏡手術1831例分析.中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2008，4（1）：45-46.

［3］Zeng L，Chen HQ，Shi GM.Anaging and preventing complications of laparoscopic gynecoiogic surgery［J］.Joumal of Practical Obstetrics and Gynecology，2009，25（10）：590-592.

［4］駱成玉，夏恩蘭.婦科腹腔鏡腸道損傷的防范與對策［J］.中國微創外科雜志，2008，8（3）：201-204.

［5］張蘭梅，王藹明.電視腹腔鏡在婦科手術中的應用［J］.中國內鏡雜志，2004，10（4）：16-18.

［6］唐艷芬，龍鳳宜.婦科腹腔鏡手術并發癥的診治及預防［J］.微創醫學，2008，3（2）：142-145.