產(chǎn)后出血的各種干預(yù)性措施在搶救過程中的應(yīng)用

河北省唐山市豐潤中醫(yī)院（唐山064000） 張榮華

產(chǎn)后出血目前是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因［1］。產(chǎn)后出血治療方法多種多樣，其中子宮切除被認(rèn)為是最安全有效的止血方法［2］，但該方法使育齡婦女喪失了生育能力，給患者生理和心理造成了永久性傷害。因此，在盡可能保留患者生育功能的前提下有效控制出血是目前臨床急需解決的重要問題［3］。本研究回顧分析了2006年1月至2011年9月我院產(chǎn)科收治的產(chǎn)后出血97例患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下，以期從中尋找到合理的治療對策。

資料與方法

1 一般資料 本組共97例；年齡最小22歲，最大38歲，平均年齡29.3±2.9歲；孕周最短37周，最長42周，平均孕期39.1±1.9周。其中陰道產(chǎn)43例，剖宮產(chǎn)54例；初產(chǎn)婦76例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。根據(jù)患者治療方法不同將其分為動脈導(dǎo)管栓塞術(shù)組（A組）33例、改良B-lynch縫合術(shù)組（B組）32例及子宮次全切除術(shù)（C組）32例。3組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］只要符合如下1條及其他任意1條既可診斷：①經(jīng)過按摩子宮，冷敷、給予子宮收縮劑等保守治療無效；②短時(shí)間內(nèi)出血迅速，在胎兒分娩后1h內(nèi)累計(jì)出血量達(dá)到或超過1.5L；③發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）或多器官衰竭。

3 治療方法

3.1 動脈導(dǎo)管栓塞術(shù)：完成局部麻醉后，在右側(cè)股動脈行穿刺后插管，并在盆腔DSA影像監(jiān)視器的監(jiān)控與引導(dǎo)下于對側(cè)髂內(nèi)動脈插管，釋放非粒子型造影劑尋找出血部位及出血側(cè)的子宮動脈，在了解出血區(qū)域的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和造影劑外溢的范圍后立即注入預(yù)制的含有抗生素的明膠海綿顆粒，在DSA監(jiān)視器下通過造影劑是否溢出來確定出血是否被控制，確定出血已被控制后，向?qū)?cè)動脈重復(fù)動脈栓塞術(shù)。術(shù)后觀察1d，確定成功控制出血后拔管。

3.2 改良B-lynch縫合術(shù)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備并麻醉，先進(jìn)行經(jīng)典B-lynch縫合術(shù)，完成后觀察宮腔內(nèi)是否控制出血，若出血情況為控制，以B-lynch縫合線為界再次重復(fù)B-lynch縫合，一般即可達(dá)到止血效果。若胎盤附著在子宮偏于一側(cè)角部導(dǎo)致自購收縮不對稱，則第一道縫線應(yīng)由子宮切口距子宮肌層收縮差側(cè)3cm的下緣開始縫合，第二道縫線在此處肌層的邊緣位置進(jìn)出縫針；前置胎盤者在膀胱下推后，從切口處下方約5cm范圍內(nèi)進(jìn)出縫針完成縫合。

3.3 子宮次全切除術(shù)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備并麻醉，選擇下腹正中切口或恥骨聯(lián)合上橫切口，明確子宮大小、活動度及子宮頸情況，鉗夾兩側(cè)宮角，向腹腔外牽拉，按子宮次全切手術(shù)步驟將子宮切除，保留子宮下段及宮頸。

3.4 觀察指標(biāo)：觀察各組患者出血控制情況，比較兩組止血成功率及平均住院天數(shù)。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對兩組止血成功率經(jīng)SPSS13.0軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，對兩組平均住院天數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示組間比較差異顯著。

結(jié) 果

1 各組出血控制情況 見附表。A組、C組成功控制出血，止血成功率均為100.0%。B組中有2例患者術(shù)后血紅蛋白水平持續(xù)下降，立即轉(zhuǎn)為子宮次全切除術(shù)，成功控制出血，止血成功率為93.8%。3組止血成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2 各組住院天數(shù) 見附表。各組患者住院天數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中A組最短，B組次之，C組最長。

附表 3種治療方法的治療效果［n（%）］

討 論

產(chǎn)后出血是病死率較高的產(chǎn)后并發(fā)癥，一般指在各種保守治療失敗后患者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等凝血功能障礙或出血量達(dá)到或超過1.5L，伴有器官功能衰竭［5］。目前產(chǎn)后出血治療方法較多，如本研究中動脈導(dǎo)管栓塞、改良B-lynch縫合術(shù)及子宮次全切術(shù)等。其中動脈導(dǎo)管栓塞治療就是將導(dǎo)管插入出血側(cè)的髂內(nèi)動脈，深入到出血區(qū)域后，釋放栓塞劑阻礙血流，降低血液在血管內(nèi)的流速，并在血管內(nèi)促進(jìn)血小板和纖維蛋白的凝集形成血栓，為止血創(chuàng)造條件。同時(shí)因髂內(nèi)動脈是子宮的主要供血動脈之一，供血減少所致平滑肌收縮將進(jìn)一步加強(qiáng)止血效果。該治療中作為栓塞劑的明膠海綿具有無抗原性和可降解性，在保證動脈栓塞治療同時(shí)不會誘發(fā)自身免疫系統(tǒng)疾病，又為子宮動脈復(fù)通保留了條件，可最大可能保留子宮的功能［6］，并降低栓塞后并發(fā)癥的發(fā)生幾率［7］。在本研究中，該治療方法止血成功率為100.0%，且患者住院時(shí)間明顯縮短。這充分說明該治療方法療效顯著，患者康復(fù)快，是一種有效治療方法。但目前有報(bào)道指出［8，9］，有少數(shù)患者經(jīng)該治療后可能出現(xiàn)卵巢功能衰竭或術(shù)后閉經(jīng)。

改良B-lynch縫合術(shù)最先在上世紀(jì)90年代后期由B-lynch提出并運(yùn)用在難治性產(chǎn)后出血的止血治療上。該治療方法的止血機(jī)理是通過捆綁縫扎達(dá)到物理性的對子宮壁弓狀血管的壓迫，令子宮動脈和卵巢動脈分支的血流受阻減緩，達(dá)到促進(jìn)血栓形成進(jìn)而止血的治療目的，與此同時(shí)子宮肌層會因?yàn)楣┭獪p少刺激子宮收縮，進(jìn)一步壓迫出血區(qū)域，有助于控制出血［10］。目前該治療方法已廣泛用于宮縮乏力、前置胎盤、DIC以及晚期產(chǎn)后出血［11］。

子宮次全切術(shù)對盆腔臟器的損傷相對較小，因保留了完整的陰道和宮頸，對性行為的影響也不明顯，也有利于患者日后的生理及心理健康［12］；而在療效方面，從本研究可以看出，該方法與前兩種方法相差無幾。但該方法治療后患者生育能力喪失，醫(yī)護(hù)人員一定要謹(jǐn)慎的選擇該治療方法。對同意進(jìn)行子宮次全切的患者，尤其要進(jìn)行心理健康教育及護(hù)理。

總之，從本研究看，動脈導(dǎo)管栓塞術(shù)治療療效與子宮切除術(shù)療效相當(dāng)，且具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、可保留生育能力等優(yōu)點(diǎn)，對有條件的醫(yī)院，產(chǎn)后出血應(yīng)選擇動脈導(dǎo)管栓塞治療作為首選治療方案。而子宮次全切術(shù)具有療效可靠的優(yōu)點(diǎn)，但是喪失生育能力的缺點(diǎn)突出，導(dǎo)致其僅能作為最后治療手段。

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