超聲引導下使用改良塞丁格技術在PICC置管中的應用

楊京紅 陳月娟 李莉 姚美清

在長期靜脈輸液或者間歇治療的過程中，PICC是被公認為安全、經濟、創(chuàng)傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑［1］。有的患者血管條件差，給傳統(tǒng)直視盲穿方法增加了穿刺難度和因多次穿刺給患者帶來的痛苦。而使用超聲引導結合改良塞丁格技術(modified seldinger technique，MST)進行置管，能提高置管成功率和并發(fā)癥，并在一定程度上增加了患者的舒適度。2011年11月江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院PICC門診引進Site-Rite 5超聲引導系統(tǒng)，對282例患者行超聲引導下結合MST技術，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月～2013年3月在本院需行PICC置管的患者520例，男性314例，女性206例，年齡24～87歲，平均49歲。其中將傳統(tǒng)穿刺238例作為對照組，使用超聲引導下結合MST技術穿刺作282例為觀察組，兩組性別、年齡、術前肝腎功能、出凝血時間、穿刺血管差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ①物品準備:美國巴德三向瓣膜4F導管1套，穿刺包1個，500 ml無菌生理鹽水1袋，20 ml注射器2付，皮尺1把，止血帶1根，75%乙醇，0.5%碘伏。②操作前準備:在置管前與患者和家屬做好溝通，并簽署知情同意書，取得配合。③操作步驟:患者取平臥位，穿刺手外展90°，部位首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈［2］。選擇好靜脈后，正確測量臂圍和置管長度，常規(guī)皮膚消毒。消毒后鋪無菌巾，建立最大無菌區(qū)。通過肉眼直視及觸摸，用穿刺針進行穿刺，穿刺成功后從穿刺鞘中送導管至預定位置，抽回血封管固定，再拍片確認導管的位置。

1.2.2 觀察組 ①物品準備:除對照組的物品外，增加美國巴德公司的Site Rite5超聲引導系統(tǒng)，改良塞丁格穿刺組件1套，超聲引導系統(tǒng)專用導針器1套，耦合劑1支，1 ml注射器1付，利多卡因1支，記號筆1支。②操作前準備:同對照組。③將超聲設備放在患者的頭側或腿側，便于操作者能直視屏幕，患者取平臥位，穿刺手外展90°，用探頭探查上臂血管，能被壓癟同時不見搏動為靜脈，首選貴要靜脈，做好標記。選擇好靜脈后，正確測量臂圍和置管長度，常規(guī)皮膚消毒。消毒后鋪無菌巾，建立最大無菌區(qū)。穿刺前找到之前所做的標記，再次用探頭確認血管，左手固定探頭，使血管影像位于屏幕中間，右手持穿刺針插入導針器，雙眼看著顯示屏，右手施壓進針，當顯示屏上的血管內出現(xiàn)白色亮點，血液從穿刺針溢出，此時固定穿刺針，移開探頭，將導絲緩慢置入，松止血帶，直到導絲在體外剩下10～15 cm時停止推送。接著撤出穿刺針，局麻后，用擴皮刀沿導絲上方平行擴皮，將血管鞘送入，在從穿刺鞘中送導管至預定位置，抽回血封管，用無菌紗布透明敷貼固定，加彈力繃帶壓迫止血，再拍片確認導管的位置。

2 結果

觀察兩組患者一次穿刺成功率、一次置管成功率及并發(fā)癥(穿刺點滲血、機械性靜脈炎、導管異位于頸靜脈、導管意外脫出)的情況對比。見表1、2。

表1 兩組一次性穿刺成功率及置管成功率比較(n，%)

表2 兩組并發(fā)癥的比較(n，%)

3 討論

3.1 使用超聲引導下結合MST技術提高了一次性穿刺成功率及置管率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生 在常規(guī)直視穿刺中，護士只有在肘下貴要靜脈、頭靜脈和正中靜脈尋找穿刺點，無法判斷沿上而行的血管情況，穿刺成功率和置管成功率主要取決于操作者的經驗及患者的血管狀況［3］。對于肘部條件差的患者，如水腫淺靜脈纖細、靜脈血管充盈不良、肥胖、多次反復穿刺或靜脈炎者，直接穿刺成功率較低［4］。同時，患者手臂的屈伸會帶動導管在血管內的摩擦，刺激血管內膜，損傷血管壁，因此易發(fā)生機械性靜脈炎、穿刺點炎癥、導管意外脫出、手臂不適等［5］。使用超聲引導結合塞丁格技術，護士一般選擇在上臂的貴要靜脈進行穿刺，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的鏈接點，在這個區(qū)域的血管比肘窩處的血管較粗，同時置入的長度更加短，而且這個位置的血流量大，不容易造成血管壁的損傷，同時還減少了手臂的屈伸對導管及穿刺血管的影響［6］。同時，通過超聲檢查導管有無異位至頸靜脈［7］，并可即時調整異位的導管。運用這種方法，使得頸靜脈異位的發(fā)生得到顯著減少，這方面在實踐中也得到了證實。

3.2 使用PICC提高了用藥的安全性 腫瘤化療患者，大多需要長期反復經靜脈輸注化療藥物，化療藥物多具有明顯的刺激性，因此在外周靜脈途徑輸注時易引起明顯的靜脈損傷，如化學性靜脈炎等并發(fā)癥［8］，影響治療效果，PICC導管能夠長期在靜脈保留，輸注的液體不經外周靜脈而直接輸入中心靜脈，能夠克服外周靜脈輸液反復穿刺的缺點以及刺激性藥物對外周靜脈的損傷［9］，減輕患者的痛苦。

3.3 使用超聲引導下結合MST技術增加了患者的舒適度和滿意度 選用肘關節(jié)上3～6 cm處作為穿刺點，可減少肘關節(jié)處汗液的刺激引起的不適，并且不影響患者日常生活活動，同時，上臂置管的患者不影響夏天穿短袖出門，比起在肘關節(jié)以下置管，患者的舒適度提高，自我形象提升。沈雪萍等［10］進行了一項不同PICC置管部位對舒適度影響的對比研究，結果顯示，在肘關節(jié)上部置管的患者，舒適度明顯優(yōu)于肘關節(jié)下部置管的患者，也更少擔心活動會使導管脫出。

3.4 使用超聲引導下結合MST技術提高了護士的工作效率使用超聲引導下結合MST技術，具有準確定位靶向血管，使得置管變得更加容易，提高置管成功率，從而提高了護士的工作效率及減輕護士的心理壓力，具有實用性和優(yōu)越性，值得推廣應用。

［1］Weinstein S M.Plumer’s principles and practice of intravenous therapy.8th ed.Philadelphia，PA:Lippincott Williams﹠ Wilkins，2006:207-208.

［2］蔣芝英.經外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床應用進展.護理學雜志，2004，19(14):79-81.

［3］湯暉，向秋芬，余春華，等.血管超聲結合塞丁格技術改進經外周靜脈置入中心靜脈導管的成功率和減少并發(fā)癥.中華臨床營養(yǎng)雜志，2010，6(20):180.

［4］黃蔚華，閻冬麗，黃中英，等.超聲引導輔助改良塞丁格技術在PICC置管中的應用.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(2):146.

［5］Stokowski G，Steele D，Wilson D.The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally central catheter insertions.The Art and Science of Infusion Nursing，2009，32(3):145-155.

［6］Larue GD.Efficacy of ultrasonography in peripheral venous cannulation.Journal of Intravenous Nursing，2000，23(1):29-34.

［7］鄭建蘭，高素媛，梁芳，等.B超引導下頸內靜脈穿刺術及其護理.護理研究，2005，19(8):56.

［8］黃惠敏，蕭月玲，熊蘭芳.兩種不同部位靜脈穿刺方法在靜脈化療患者中的應用效果觀察.現(xiàn)代臨床護理，2012，11(12):26-27.

［9］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關因素分析.中華護理雜志，2008，43(2):134-135.

［10］沈雪萍，吳文英，錢美蓉，等.兩種不同PICC置管部位對舒適度影響的對比研究.護理實踐與研究，2008，5(6):68.