臨床護理路徑在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)病人中的應(yīng)用1）

蔣 瑜，唐建光，廖日斌

臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種新的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，是指由醫(yī)生、護士和其他專業(yè)人員組成多專業(yè)小組，對特定疾病診斷或手術(shù)，制訂有順序性和時間性的最適當(dāng)服務(wù)計劃，使病人獲得最佳服務(wù)［1］。它是根據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護理計劃，體現(xiàn)人文關(guān)懷。2011年5月—2012年5月，我們將臨床護理路徑用于實施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）病人，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共60例病人，均經(jīng)超聲內(nèi)鏡確診為上消化道黏膜下隆起病變，隨機分為路徑組和對照組各30例。路徑組男16例，女14例；年齡25歲～75歲；病程（1.87±0.73）年。對照組男17例，女13例；年齡27歲～79歲；病程（1.83±0.79）年。兩組病人一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組采用常規(guī)護理方法，術(shù)前完成各項檢查，做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后按傳統(tǒng)方法進行護理。路徑組：制訂內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)CNP表，由資深責(zé)任護士根據(jù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)CNP表進行護理，同時告知病人和家屬內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的路徑安排和目標(biāo)，鼓勵病人和家屬積極參與。第1天：進行入院宣教及護理評估、病房環(huán)境介紹，介紹科室人員、住院期間注意事項。全面了解病人病史，實施相應(yīng)級別的護理，告知相關(guān)的檢驗項目及注意事項，幫助病人到相關(guān)科室進行心電圖、胸部X線片等檢查。告知病人術(shù)前禁食、禁飲時間及手術(shù)安排時間、麻醉方法。病人大多存在焦慮、恐懼等心理問題，護理人員根據(jù)病人的心理需要、認(rèn)知水平和承受能力對他們進行病情、手術(shù)及相關(guān)的心理指導(dǎo)，向病人說明手術(shù)的必要性、優(yōu)越性；介紹手術(shù)方法及效果，術(shù)前、術(shù)后注意事項。ESD是一種較新的治療方法，病人對其了解甚少，護士要耐心地與病人溝通，說明手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、安全性高、住院時間短、費用低等優(yōu)點。向病人介紹手術(shù)成功病例，請相同術(shù)式的病人現(xiàn)身說法，消除病人的顧慮，增強其安全感，信任感和治療信心。第2天（手術(shù)當(dāng)日）：晨起空腹采血進行血常規(guī)、血型、肝腎功能、凝血酶原時間測定、輸血前5項等檢查，告知檢查的注意事項，協(xié)助病人進行B超檢查，實施飲食護理，術(shù)前禁食12h，禁水4h。術(shù)前對病人進行心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo)。于右手留置靜脈留置針，遵醫(yī)囑使用抗生素。術(shù)后胃管引流的觀察及護理，妥善固定胃管，保持胃管引流通暢、有效。臥位護理，根據(jù)手術(shù)的部位協(xié)助病人取舒適臥位。評估病人疼痛程度并實施疼痛護理，根據(jù)疼痛特點提供針對性的治療、護理和宣教，必要時按醫(yī)囑使用止痛劑。密切觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。ESD手術(shù)創(chuàng)傷小，但該手術(shù)人為造成巨大潰瘍面。術(shù)后囑病人絕對臥床休息48h，不能過早下床活動，嚴(yán)格禁食、禁飲。密切觀察生命體征、胃管引流液的顏色、黑便等情況 并詳細記錄。遵醫(yī)囑使用止血、制酸藥物及胃黏膜保護劑。第3天（術(shù)后第1天）：加強對胃管、營養(yǎng)管、各種引流管的觀察及護理，隨時觀察病人病情變化，書寫護理記錄，準(zhǔn)確記錄出量、入量，協(xié)助病人床上翻身，指導(dǎo)病人有效咳嗽等，防止肺部并發(fā)癥；用藥及相關(guān)治療配合的指導(dǎo)，并實施心理指導(dǎo)。落實飲食宣教，飲食護理是胃癌術(shù)后的一項極重要的護理內(nèi)容，術(shù)后禁食1d～2d，無出血等現(xiàn)象方可進溫涼流質(zhì)（米湯），注意飲食逐步過渡和少食多餐，進食切不可過急。第4天（術(shù)后第2天）：胃管、各種引流管的觀察及護理，隨時觀察病人病情的變化。①出血的觀察及護理，嚴(yán)密觀察病人的瞼結(jié)膜、甲床顏色及嘔血、黑便、胃管引流液的顏色情況，并詳細記錄，遵醫(yī)囑靜脈給予止血、制酸藥物，做好配血、輸血準(zhǔn)備，若病人出現(xiàn)煩躁或表情淡漠等活動性出血征兆應(yīng)及時輸血、補液，維持有效循環(huán)血容量；②遲發(fā)性穿孔的觀察與護理，護理人員應(yīng)反復(fù)交代病人絕對禁食、不能下床活動。如出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失、腹部壓痛或反跳痛應(yīng)立即報告醫(yī)師，行腹部平片檢查，以明確是否穿孔。協(xié)助病人床上活動，用藥及相關(guān)治療配合的指導(dǎo)，并實施心理指導(dǎo)。第5天、第6天（術(shù)后第3天～第4天）：做好飲食指導(dǎo)，交代病人進半流非刺激性飲食，少食多餐。創(chuàng)面大且并發(fā)出血者，延長禁食時間。拔除胃管后的觀察，隨時觀察病人病情的變化，協(xié)助病人室內(nèi)活動，進行心理護理、生活護理、恢復(fù)期健康指導(dǎo)。此時病人身體狀況基本恢復(fù)，但仍需注意休息，不可勞累及劇烈活動，護理人員要經(jīng)常與病人交流，關(guān)心病人，了解病人的心理狀況。第7天～出院后：飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、疾病預(yù)防指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)。如指導(dǎo)病人飲食規(guī)律，注意休息，2周內(nèi)要避免較重的體力活動，進易消化軟食，以清淡飲食為主，忌油炸、辛辣刺激性飲食，避免粗糙食物，忌煙酒，繼續(xù)服制酸劑和胃黏膜保護劑2個月；定時復(fù)查胃腸鏡，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，向病人或家屬講解心理、飲食、睡眠對疾病康復(fù)的影響，發(fā)健康教育小冊子，保留有效的電話號碼，便于電話回訪。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組病人住院時間和醫(yī)療費用情況比較（±s）

表1 兩組病人住院時間和醫(yī)療費用情況比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時間d醫(yī)療費用元30 9.13±1.55 13 003.99±822.53路徑組 30 8.23±1.61 12 359.94±1 091.72 t值 2.206 2.對照組580 P 0.031 0.012

3 討論

ESD是微創(chuàng)治療消化道早期腫瘤的新技術(shù)［2］，給臨床護理提出更高的要求［3］。術(shù)前禁食及保持良好的心態(tài)對于保證手術(shù)順利進行具有重要意義；術(shù)后生命體征的監(jiān)測和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，是促進病人順利康復(fù)的重要保證。常規(guī)護理雖然能落實基本護理內(nèi)容，但由于連續(xù)性較差，無法持續(xù)保證護理質(zhì)量，而且不同護士的護理業(yè)務(wù)水平存在差異，尤其是新技術(shù)，在交接班之間可能產(chǎn)生遺漏，也有可能讓病人在短時間內(nèi)無法適應(yīng)，因此根據(jù)病人的個體差異采用臨床護理路徑對病人進行護理顯得尤為必要。臨床護理路徑的應(yīng)用，提高了標(biāo)準(zhǔn)化護理服務(wù)的質(zhì)量，同時可提高護士專業(yè)水平、增強其職業(yè)成就感［4］。在整個臨床路徑實施過程中，責(zé)任護士從病情觀察、治療處置、心理護理、生活照顧、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、醫(yī)患溝通等進行全面干預(yù)，使病人在得到安全有效的治療、護理的同時，也得到了更大的實惠，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵。

本研究結(jié)果顯示，臨床護理路徑能縮短病人的住院時間，降低醫(yī)療費用。

［1］何秀云，李群艷，曹瑩.臨床護理路徑在先天性肥厚性幽門狹窄患兒中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（23）：2777－2778.

［2］劉靖正，姚禮慶.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）在消化道腫瘤治療中應(yīng)用的新進展［J］.復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，39（2）：198－202.

［3］劉翠玲，雷國萍.無痛性消化內(nèi)鏡診療護理干預(yù)的效果分析［J］.全科護理，2012，10（10C）：2798－2799.

［4］程道荷，洪瑞玲，張曉梅.臨床護理路徑在消化性潰瘍出血患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護理雜志，2012，18（24）：37－38.