出院后腦卒中病人日常生活活動和社會參與影響因素分析

隨著醫療技術的發展，急性腦卒中后的生存率不斷升高，越來越多的進入康復期腦卒中病人回歸家庭和社區，其回歸后的日常生活活動和社會參與能力應成為腦卒中治療、康復效果的最終評價指標?，F將影響出院后腦卒中病人日常生活活動和社會參與的影響因素報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年7月—9月從某三級甲等醫院出院后1個月至5年內的腦卒中病人共74例。納入標準：符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》，并經CT或MRI證實；出院后1個月至5年內；知情同意；年齡≥45歲；意識清醒。排除標準：短暫性腦缺血發作；嚴重心、肝、腎功能不全以及呼吸衰竭；惡性腫瘤；有癡呆病史和其他精神疾病史；前1個月內持續臥床。本研究對象中，男43例，女31例，年齡49歲～86歲（70.5歲±8.9歲）；50.0%的病人具有高中及以上學歷；退休前的職業以機關企事業管理者比例最大（33.8%）；家庭人均月收入為2000元及以上者占58.1%；大多數腦卒中病人住院科室為神經科，有21.6%的病人入住過康復科；末次腦卒中住院天數在4d～80d，平均22.3 d；入院時絕大多數病人有上、下肢肌力下降（62.2%、73.0%），出院時分別有47.3%、48.6%的病人上、下肢肌力下降。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①病人一般資料問卷：該問卷由研究者參考前人研究和腦卒中的疾病特征自行設計，包括社會人口學資料、住院病例資料和出院后康復訓練狀況。②簡易智力測試量表（abbreviated mental test，AMT）：1972 年，Hodkinson等[1，2]制定了AMT，并進行信度和敏感度檢驗，應用于老年人群認知功能的評估。AMT共有10題，總分0分～10分。根據內容分為4個方面：定向力、記憶力、注意力及計算力、回憶能力。本研究中量表的Cronbach’sα系數為0.80。③社會支持量表（SSRS）：肖水源等編制的SSRS共有10個條目，包括客觀支持（3條）、主觀支持（4條）和對社會支持的利用度（3條）3個維度。該量表已被廣泛應用，本研究中量表的Cronbach’sα系數為0.77。④日常生活活動社會參與量表（LIFE－H）：Noreau等[3]研制的日常生活活動和社會參與量表是以殘疾產生過程（disability creation process，DCP）模式為理論依據發展而來，用來評價各種殘疾病人完成日常生活活動和社會參與時的狀況。最新的第3版分為簡易版（77個條目）和詳細版（240個條目），本研究采用簡易版。Noreau等[3]認為，LIFE－H特別適合評定老年人的社會參與活動（如娛樂、社區生活等），它可能是最適合評定《國際功能分類法》（ICF）中定義的社會參與活動和其他相關活動的量表。此量表目前已在腦卒中病人[4，5]、成年腦外傷病人、未成年腦外傷病人[6]的研究中得到應用。LIFE－H由77個條目組成，包含了營養、適應、自理、交流、室內活動、戶外活動、職責與責任、人際關系、社區生活、教育、職業和休閑娛樂12個類別，前6個類別屬于個人日常生活活動范疇，后6個類別屬于社會參與范疇。測量結果由3方面組成：完成日常生活活動和社會參與的困難程度、支持類型、滿意度。各條目得分按困難程度、支持類型的不同組合劃分成10個水平，每個條目得分0分～9分，再由加權公式計算得出量表總分（總分10分）。結果判斷，0分～3分：完成活動時有困難；4分～7分：完成活動時有中等程度困難；8分～10分：完成活動時有輕度困難或沒有困難。

本研究是第1次將LIFE－H量表用于華人人群，漢化過程嚴格按照量表翻譯程序進行，由兩名有2年以上在英語國家留學經驗的護理專業人員彼此獨立地將量表翻譯成漢語，最后形成一個達成共識的中文版本的量表。請兩名英語專業研究生將翻譯成中文的量表再回譯成英文，與原量表進行比較，對中文版量表的對應內容進行相應修改。中文版LIFE－H量表的內容效度由1名康復專業和2名護理學專業中級以上職稱從事教學、科研及臨床工作人員參與內容效度的鑒定，一致認為此量表涵蓋全面、內容合理、語義準確，可適用于出院后腦卒中病人的測評。對15例符合入選條件的腦卒中病人，采用一般資料調查表和日常生活活動和社會參與量表進行預調查。預調查中，根據出院后腦卒中病人的實際生活情況，對日常生活活動和社會參與量表部分條目內容（條目數不變）做了修改。LIFE－H用于老年人群時，由于多數病人不需要完成 “教育”和“職業”相關活動，此兩維度可考慮刪除。預調查結果顯示，中文版LIFE－H量表的日常生活活動部分、社會參與部分和總量表的Cronbach’sα系數分別為0.911、0.884、0.950，內部一致性好。

1.2.2 資料收集 在醫院病案室查看已出院病人的病歷資料，篩選符合納入條件的病例；電話預約，經病人或家屬同意后上門隨訪，由研究者親自進行調查，調查完成后，給予病人和照顧者基本康復訓練指導。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS16.0軟件包進行統計分析。采用t檢驗、方差分析、Spearman等級相關對不同社會人口學特征、疾病特征、認知水平、社會支持水平的出院后腦卒中病人的日常生活活動和社會參與情況進行分析。

2 結果

出院后腦卒中病人日常生活活動和社會參與相關因素分析見表1，采用Stepwise法，分別以日常生活活動得分（6.11分±2.01分）、社會參與得分（5.39分±2.53分）、LIFE－H總分（5.81分±2.18分）為因變量，將t檢驗或方差分析有統計學意義的一般情況、AMT總分（7.49分±2.21分）及各維度得分、SSRS總分（34.54分±5.91分）及各維度得分作為自變量納入回歸方程，進行回歸分析。結果見表2。

表1 出院后腦卒中病人LIFE－H得分及相關因素分析

表2 影響出院后腦卒中病人日常生活活動和社會參與相關因素多元回歸分析

3 討論

3.1 出院后腦卒中病人日常生活活動和社會參與的影響因素 日常生活活動是由個體執行一項任務或行動，包括基本日常生活活動和工具性日常生活活動[7]，代表了功能的個體方面。社會參與是指主體對社會生活的各個方面如經濟、政治、文化等方面現狀與活動的關心、了解與行為投入，代表了功能的社會方面。本研究表明，出院后腦卒中病人日常生活活動和社會參與的相關影響因素有差異，認知功能和社會支持是共同的影響因素。

3.1.1 社會支持 本研究對象社會支持總得分為（34.54±5.91分），滿分64分，與中國人群正常值（34.56分±3.73分）比較，差異無統計學意義（t＝－0.024，P＝0.981）。同類研究比較，總分稍高于陳秀英[8]的研究結果；總分及各維度得分均低于楊亞娟等[9]的研究結果，高于劉鳳春等[10]的研究結果。

本研究顯示，社會支持水平越高出院后腦卒中病人日常生活活動和社會參與水平越高。結果與有關文獻報道一致[11]。分析原因可能有：①社會支持可幫助病人調動內在的心理資源來處理情緒和情感問題[11]，緩沖軀體性疾病產生的不良后果[12，13]。根據心理應激理論，個體遭遇生活事件將產生一定的心理反應，而社會支持是影響應激反應的重要變量。②社會支持可以承擔病人的各種需求，分擔他們的艱辛和痛苦。③社會支持可以提供資金、物質及勸告，幫助病人渡過或適應應激環境[11]。④良好的家庭支持系統可提高社會參與水平。一方面，良好的家庭支持可以增加病人的自信、自尊和自主的感覺，向他們提供自由表達自己的想法和感情的機會[14]。另一方面，家庭成員是出院后腦卒中病人主要人力支持來源。本研究發現，多數腦卒中病人完成社會參與活動時需要照顧者的陪伴。另外，過度的社會支持會使病人得到過度保護，不利于活動能力的恢復。調查發現，部分家屬采用替代型、包干型的方式來照顧病人，這樣做會使其依賴于家庭、家屬。本研究調查過程中發現，社區活動中心是多數病人進行社會活動的主要場所，所以社區支持可為腦卒中病人提高更多社會參與機會，從而提高社會參與水平。

3.1.2 認知功能 認知功能屬于大腦皮質的高級活動范疇，包括感覺知覺、注意、記憶、理解和智能等。腦卒中可使大腦皮質功能受損，出現思維能力低下、計算力障礙、判斷力下降、記憶障礙以及定向力障礙等認知功能障礙。本研究采用簡易智力測試量表測試出院后腦卒中病人的認知功能，AMT總得分為（7.49±2.21）分，滿分10分，與伍少玲等[15]的研究結果接近。認知功能處于好、一般、差水平的依次占55.5%、41.7%、2.8%，與有關文獻報道相似[16，17]?；貧w分析顯示，認知功能是出院后腦卒中病人日常生活活動和社會參與水平的影響因素，與以往研究結果一致[18，19]。分析原因：①認知障礙者康復效率較低[20]。這類病人由于情緒低落、情感淡漠、記憶減退、注意力不集中，而新運動模式的建立要經過很長時間反復訓練、反復學習才能掌握和鞏固。因此，比認知功能正常偏癱病人的肢體運動功能恢復慢得多。另外，認知功能差的病人對自身的問題缺乏客觀的認知，對康復的重要性也缺乏到位的理解，康復積極性不高。調查中發現，有部分病人認為“參加活動時會被人笑話”“交談時不知說什么好”，這些感受很容易引起病人對社會活動的恐懼。②認知功能障礙也可直接影響病人日常活動和社會交往，直接限制了活動水平。如空間失認和結構性失用的病人，雖然并不存在嚴重的下肢運動障礙卻因為認知的問題而影響其平衡功能，認知功能與肢體的偏癱程度、平衡功能、肢體遠端運動顯著相關[21]。③認知功能差的病人尋求和利用社會支持水平低。有研究表明，認知功能影響社會支持的強度和數量[20]。本研究亦證實，出院后腦卒中病人的認知功能和社會支持呈正相關（r＝0.428，P＝0.000）。說明認知功能障礙間接地影響了日常生活活動水平。由此可見，醫院康復和社區康復過程中應強調將認知功能訓練與運動功能訓練放在同等重要的地位。

3.1.3 回憶能力 記憶是指信息保持在神經纖維形成的神經環路中，分為瞬時記憶短時記憶與長時記憶。瞬時記憶又稱即刻回憶，指能在短時間內完全準確重現剛接受的信息，大多此階段掌握的信息并不儲存為記憶。實際上回憶能力反映的是注意力，注意減弱、注意渙散等注意障礙使病人不能將注意持續集中在當前的活動中，易被無關因素干擾，不能決定是否執行決策或如何去克服困難，從而影響了康復訓練和活動完成的效果。本研究結果中，注意力和計算能力維度與出院后腦卒中病人的日常生活活動呈正相關（見表1），但多元回歸分析時，此維度未進入回歸方程，所以關于注意力對日常生活活動的影響需進一步研究證實。以上結果提示，醫院康復和社區康復時應重視認知功能特別是記憶力和注意力的評估和訓練，糾正注意障礙、記憶障礙等認知障礙，康復訓練才能有效進行，運動再訓練、再學習過程才能加速。

3.2 影響出院后腦卒中病人日常生活活動和社會參與的其他相關因素 ①年齡：本研究中，年齡與日常生活活動、社會參與、呈負相關。但多元回歸分析時，年齡未進入回歸方程。以往有研究顯示，年齡增長是腦卒中病人日常生活活動恢復的負性影響因素[22，23]。也有文獻報道，年齡與腦卒中病人的日常生活活動無關[24]，這可能與研究時所考慮的自變量不同有關。②出院時功能狀況：本研究顯示，身體功能障礙越嚴重的病人，其出院后的日常生活活動和社會參與水平越低，與以往研究結果一致[25]。但出、入院時的身體功能狀況未進入回歸方程，與以往研究結果不一致[26，27]。原因可能為：評價功能障礙的方法不同，以往研究多采用專用量表系統測試病人的功能狀況，本研究由于資源限制只能從文字病例中查找病人功能狀況的情況。研究時所考慮的自變量不同有關。③是否入住過康復科：經單因素分析，入住過康復科的病人出院后日常生活活動和社會參與水平低于未入住康復科的病人，此結果與以往研究不一致[28－30]。分析原因可能為：本研究中，入住康復科的病人出院時身體功能障礙雖較入科時有改善，但出院時的功能障礙程度仍比未轉入康復科直接從神經科出院的病人嚴重，身體功能狀況得分以病人患有的各種類型的功能障礙數為計，說明腦卒中病人經神經科治療后，身體功能障礙嚴重的病人入住到康復科。所以接受康復訓練前，研究對象功能狀況的差異是本研究結果與以往研究結果不一致的原因。④末次卒中住院時間：本研究中，末次卒中住院時間（包括神經科和康復科總住院時間）是腦卒中病人出院后日常生活活動水平的預示性因素，病人末次卒中住院時間越長預示出院后日常生活活動水平可能越低。與以往研究結果一致[25，31，32]。原因可能與身體功能狀況和其他慢性病有關。Desrosiers等[26]的研究認為，康復治療住院時間與身體功能狀況直接有關，身體功能狀況越差的病人住院時間越長。

出院后腦卒中病人在完成日常生活活動和社會參與相關活動時均有中等程度的困難。在缺少康復資源情況下，醫護人員對有認知功能障礙、家庭支持較少者應當重點干預；明確具體環境因素對出院后腦卒中病人生活的影響，將處理環境因素作為康復治療的一部分，社區康復時，康復人員除了直接給予病人支持，還應加強對照顧者的指導，康復人員應鼓勵病人使用工具以及對家居環境做適當調整，社區服務或其他組織應多關注腦卒中病人；臨床康復治療應把認知功能訓練和運動功能康復放在同等地位以提高對出院后腦卒中病人日常生活活動和社會參與能力。

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