失效模式和效果分析在降低新生兒PICC堵管率中的應用

謝巧慶，司徒妙瓊，陳靜蓉，何美群

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）在新生兒重癥監護病房廣泛應用，其優點是操作及維護簡單、使用安全、并發癥少，可為需要中長期輸液及輸注刺激性藥物的患兒提供靜脈通道，但易發生堵管等并發癥［1］。據報道，新生兒PICC導管堵管發生率為32.6%［2］，實施針對性培訓可降低PICC堵管率［3］。2011年10月—2012年9月我科應用失效模式和效果分析（failure mode and effect analysis，FMEA）進行新生兒PICC堵管的風險防范管理，降低了PICC堵管率。現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年10月—2012年9月在我科住院行PICC置管的108例新生兒為觀察組，男63例，女45例；體重0.85kg～3.65kg，平均體重1.64kg；胎齡27周～39周；早產兒97例，足月兒11例。選擇2010年10月—2011年9月在我科住院行PICC置管的99例新生兒為對照組，男52例，女47例；體重0.69kg～4.12kg，平均體重1.73kg；胎齡29周～41周；早產兒84例，足月兒15例。

1.2 方法 兩組患兒PICC置管后均實施常規護理，觀察組在此基礎上運用FMEA進行風險防范管理，具體方法如下。

1.2.1 組建團隊和設定目標 科室全體護理人員采用自愿報名的原則組建團隊，團隊成員必須符合以下兩個條件：①接受過FMEA知識的系統培訓；②各層級人員比例均衡。最后選定區護士長、護理組長、高級責任護士和初級責任護士共11人組成。設立預期實現目標，即新生兒PICC堵管率較目前下降50%。

1.2.2 繪制操作流程圖 通過團隊成員討論，把新生兒PICC維護過程中最有可能引起堵管的因素羅列出來，以操作流程的形式討論每個因素，找出所有可能的原因，防止片面或遺漏，重新繪制操作流程。

1.2.3 分析原因 列出流程中每個步驟可能的失效模式，即可能引起堵管的所有因素，包括較少出現的問題。

1.2.4 計算優先風險數值（risk priority number，RPN） 算出每個失效模式的RPN。RPN＝Occ×Det×Sev［4］。RPN值越高說明安全隱患越大，是急需采取措施及時改善的部分。Occ為失效模式發生的可能性，以1分～10分計分，1分表示非常不可能發生，10分表示非?？赡馨l生。Det為被發現的可能性，以1分～10分計分，1分表示非常可能被及時發現，10分表示非常不可能被及時發現。Sev為嚴重度，以1分～10分計分，1分表示后果不嚴重，10分表示后果非常嚴重，甚至導致患兒死亡。

1.2.5 評估結果和制定改善措施 應用RPN值計劃改善措施以降低失效模式所產生的后果。根據RPN 值的大小判斷是否有必要進行改進，確定改進的輕、重、緩、急程度。失效模式的RPN值較高，表示可能是此過程中最需要改善的部分；失效模式的RPN值較低，表示此過程即使完全去除，也可能不會過多地影響整個流程，應該把它們列在最后考慮。根據FMEA，小組成員列出所有的失效模式。選擇其中RPN值最高的9個失效模式并對其影響因素進行分析，制訂改善措施［5］。結果見表1。

表1 新生兒PICC置管維護流程中導致堵管的失效模式分析評定與改善措施

1.2.6 實施改善措施并觀察效果 對全科護士進行相關知識培訓，規范預防PICC堵管的護理程序；實施改善措施；觀察措施落實后的效果，即失效模式的RPN值是否下降和堵管的發生率，如果措施無法實施或無效果需立即重新制訂新的護理措施。

1.3 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組實施FMEA管理模式前后RPN值比較（見表2）

表2 觀察組實施FMEA管理模式前后RPN值比較 分

2.2 兩組PICC堵管率比較（見表3）

表3 兩組PICC堵管率比較

3 討論

目前，PICC置管技術已成為危重癥新生兒靜脈輸液的主要方式，被臨床廣泛應用。由于新生兒PICC導管管腔狹窄，極易出現導管堵塞所致的非計劃性拔管，給臨床護理帶來不必要的麻煩，也給患兒帶來額外的經濟負擔［6］。降低堵管發生率是新生兒護理中的一項重要課題。失效模式和效果分析最早是由美國國家宇航局（NASA）形成的一套分析模式，可清楚了解失效問題的嚴重性，并找出各種可靠的原因，通過系統的質量改進提高員工士氣，鼓勵團隊精神。我科應用FMEA模式，護理人員進行循證護理，查閱大量國內外文獻資料，尋找PICC相關知識，主動查找每個環節的隱患，確認PICC導管堵管的主要風險和常見原因，使導管維護質量控制主動、積極和有效，從而降低了導管堵塞率。

綜上所述，失效模式和效果分析是一種在行動之前就認清問題并預防問題發生的風險管理手段，它系統性、前瞻性地分析評估流程中哪個環節會發生失效和如何發生，并且能評估各種不同的失效模式所造成的影響結果，以便找出此過程中最需要改變的部分。實踐證明，應用失效模式和效果分析可尋找到引起新生兒PICC堵管非計劃性拔管的各種隱患，通過分析該失效模式的影響因素，提出可以或可能采取的預防措施，有效降低堵管發生率，提高護理質量。

［1］方瓊，樂邱嶺.PICC技術在新生兒外科腸外營養中的應用及護理［J］.全科護理，2012，10（11C）：3094－3095.

［2］陳麗萍，崔其亮，杜冰清.新生兒外周穿刺中心靜脈導管的堵管原因及護理［J］.中華護理雜志，2003，38（10）：781－783.

［3］王萍，魯琦.不同培訓模式對新生兒PICC導管堵管率的影響［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（16）：2652－2653.

［4］丁志新，陳曉彤.使用軟件實現FMEA數據管理與分析［J］.電子質量，2004（8）：54－56.

［5］敖景.失效模式及后果影響分析［J］.電子質量，1999（10）：39－42.

［6］樓曉芳，呂華，李忠麗，等.NICU中PICC導管非正常拔管原因分析［J］.護士進修雜志，2004，19（9）：776－777.