腰硬聯合麻醉對股骨頸骨折老年人圍手術期血液動力學影響

李秀慧，劉旭光

（1.大慶市第四醫院 麻醉科，黑龍江 大慶163712；2.吉林大學第一醫院 心臟外科，吉林 長春130021）

以往對股骨頸骨折的病人的手術我院均給予氣管插管全麻，麻醉效果雖好，但術中、術后對病人血液動力學變化影響較大［1］，特別是老年人很多患有高血壓、冠心病，氣管插管全麻對其影響更大，近年來我們對老年病人大部分改用了腰硬聯合麻醉，麻醉效果良好、安全，肺部感染的并發癥亦明顯降低。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了2010年1月至2011年12月在大慶市第四醫院腰硬聯合麻醉及氣管插管全麻的方法行股骨頸骨折髖關節置換術的病人各18例，分別設為腰硬聯麻組及全麻組，每組男12例，女6例，平均年齡67.9±7.7歲，均為外傷致股骨頸骨折的病人。

1.2 麻醉方法 腰硬聯麻組，在L3－4入針穿刺，0.75℅布比卡因0.8－1.0ml，生理鹽水稀釋后緩慢推入，麻醉平面控制在T10以下，置管硬膜外后平臥10分鐘，麻醉生效后改手術體位，術中咪達唑侖0.02mg／kg，分次靜脈推注。全麻組靜脈注射咪達唑侖3－4mg、異丙酚1.6－2.2mg／kg、芬太尼2.2 mg／kg、阿曲庫銨0.5－0.7mg／kg麻醉誘導插管，氣管插管后行純氧機械通氣（潮氣量10mlkg、呼吸頻率12次左右／min），吸入安氟醚2.5%－4.2%，間斷靜脈推注阿曲庫銨維持。

1.3 觀察指標 術前、術中及術后分別觀察病人血液動力學各項指標：血壓（Bp）、心率（HR）。用Agilent CMS.2001監測儀，用“經肺熱稀釋法”與“血液壓力波形分析法”相結合的PiCCO法監測心排量（CO）、心臟指數（CI），同時連續監測外周血管阻力（SVR）、中心靜脈壓（CVP）等。

1.4 統計學方法 采用SAS 9.0統計軟件進行統計分析，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人麻醉前中后血液動力學指標的變化

全麻組麻醉后1hBR及HR下降均較大，與腰硬聯麻組比較差異均顯著（P＜0.05），術后4h全麻組HR下降亦較大與腰硬聯麻組比較差異均顯著（P＜0.05）。兩組病人麻醉前中后血液動力學指標如表1。

表1 兩組病人麻醉前中后血液動力學指標的變化

2.2 腰硬聯麻組18例病人中均無肺部感染的發生；全麻組18例病人中有2例發生肺部感染。

3 討論

股骨頸骨折常見于老年人，老年人往往伴有心、肺疾病，身體的各種機能均減退，對手術麻醉的耐受性較差，因而麻醉安全對這部分人來說是一個大的問題，選擇一種副作用小、并發癥少、麻醉效果好的麻醉方法至關重要。全麻病人往往血壓、心率波動較大，由于全麻氣管插管侵入性操作破壞了口、咽及氣管入口粘膜結構，加之口咽部細菌多，使細菌進入到呼吸道造成肺部感染；而單純腰麻對老年人血液動力學變化影響亦較較大，常出現低血壓、心率下降，產生惡心、嘔吐等癥狀，故均已不再成為老年人股骨頸骨折麻醉的第一選擇。而連續硬膜外麻醉效果尚可，但麻醉藥量較大，且術后病人多較疼痛。近年腰硬聯合麻醉其優勢已逐漸顯現，且被臨床廣泛應用，腰硬聯合麻醉，既有腰麻止痛效果快、肌松效果好的優點，又能通過硬膜外導管調整麻醉平面、延長麻醉時間，且能明顯減輕老年人對血液動力學變化，同時減輕、甚至避免肺部并發癥的發生。

全麻組的病人術中血壓平均下降30mmHg左右，而腰硬聯麻組的病人平均下降18mmHg左右，兩組血壓下降比較差異顯著。全麻組的病人術中心率平均下降20次／分左右，而腰硬聯麻組的病人心率平均下降2－5次／分左右，全麻組的病人術后4小時心率平均下降14次／分左右，而腰硬聯麻組的病人心率平均下降2－5次／分左右，兩組血壓、心率下降比較差異顯著。腰硬聯合麻醉后血壓輕度下降是因為椎管內麻醉后交感神經被阻滯所致，使用小劑量多巴胺即可，而心率較低時（如接近或低于60次／分）可給予阿托品0.5mg，心率很快得以提升。全麻的病人術中血壓、特別是心率下降會較嚴重，有的在術后4小時心率仍不穩。本研究中全麻組有兩例出現肺部感染，而腰硬聯麻組病人無肺部感染并發癥的發生。本研究中腰硬聯麻組與全麻組圍手術期在CVP、CO、CI、SVR變化上差異無顯著性。

腰硬聯合麻醉起效快、用藥量小、麻醉平面可控制、作用時間可靈活掌握，術中及術后血壓、心率下降幅度小，安全性高，呼吸道并發癥極小，是老年人麻醉的首選。

［1］林海平，陳 健，李清浩.腰硬聯合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術的麻醉觀察［J］.海南醫學，2012，23（2）：61.