視網膜色素變性患者黃斑區視網膜形態光學相干斷層掃描分析

張國亮 吳 烈 康 瑋

視網膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）是以視網膜光感受器細胞受損為特點的一組遺傳病，是導致人類視力障礙的主要疾病之一。該病以夜盲、視野縮小、眼底骨細胞樣色素沉著為臨床特征，借助眼底鏡、ERG、視野、FFA等檢查可以做出明確診斷，但不能了解黃斑區具體形態。頻域光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）可以快捷地獲得較高分辨率的黃斑區圖像，為了解頻域OCT在RP患者中的應用特點，本研究對RP患者黃斑區頻域OCT的掃描結果進行了觀察和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2008年1月至2010年12月行3D-OCT檢查的RP患者資料。選擇患者時排除合并重度白內障、年齡相關性黃斑變性、高度近視、青光眼等疾病的患者。本組病例共計60例（110只眼），其中男性24例，女性36例，年齡18～68歲，平均（48.50±12.04）歲，病程最短 3 年，最長 25 年，平均（15.52±12.25） 年，最佳矯正視力 3.3～5.1，平均4.39±0.56。

診斷標準〔1〕：（1）雙眼發病、夜盲史，呈進行性加重；（2）視盤呈蠟黃色萎縮，視網膜血管變細。視網膜呈青灰色，赤道部視網膜血管旁色素沉著，典型的呈骨細胞樣；（3）視野進行性縮小或環形暗點，晚期形成管狀視野；（4）全視野視網膜電流圖示振幅降低和潛伏期延長，甚至無波形。

1.2 光學相干斷層掃描

應用 3D-OCT（3D-OCT-1000，日本 Topcon 公司）黃斑掃描模式對60例患者進行黃斑部掃描檢查，具體分區如下：采用美國糖尿病性視網膜病變早期治療與研究小組（Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study，ETDRS）的分區方法對黃斑進行分區，黃斑部被劃分為3個以中心凹為圓心的同心圓，分別為直徑1 mm的中央區（central subfield,CSF），距圓心0.5～1.5 mm半徑之間的內環區，距圓心1.5～3.0mm半徑之間的外環區。

檢查由經過培訓的指定醫師進行。檢查前患者以復方托品酰胺滴眼液散瞳，當檢查眼最佳矯正視力視力≥3.7或中心注視時采用內注視；當檢查眼視力＜3.7或非中心注視時采用外注視。對黃斑部行6 mm×6 mm、分辨率 512×128的3D掃描。

1.3 分析指標

記錄患者的黃斑中心凹厚度（foveal thickness，FTH）、黃斑區形態、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。黃斑中心凹厚度為應用 3DOCT自帶的測量工具測量黃斑中心凹的視網膜神經上皮層厚度。黃斑區形態按OCT表現分為正常、彌漫水腫、囊樣水腫、萎縮變薄4型。（1）正常者表現為：神經上皮層組織結構基本正常，中心凹形態較完整；（2）彌漫水腫者表現為：神經上皮層明顯彌漫增厚，中心凹形態消失；（3）囊樣水腫表現為：黃斑區神經上皮層內的多發的、大小不等的囊樣無反射空腔，中心凹形態消失；（4）萎縮變薄者表現為：黃斑區神經上皮層厚度明顯變薄甚至消失，中心凹形態改變。同時記錄黃斑區有無前膜形成，前膜形成者表現為神經上皮層上方線狀強反射光帶。比較不同黃斑區形態患者的最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度，并對黃斑中心凹厚度及最佳矯正視力進行相關性分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行統計學分析。不同黃斑區形態患者間BCVA、FTH比較采用單因素方差分析，FTH與BCVA之間相關性分析采用Pearson相關分析，檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 RP患者黃斑區形態

110只眼中，正常者32只眼（29.09%），彌漫水腫者26只眼（23.64%），囊樣水腫者18只眼（16.36%），萎縮變薄者34只眼（30.91%）。黃斑區異常的78只眼中，有17只眼伴有視網膜前膜形成，表現為視網膜神經纖維層前線狀中到強度反射。

2.2 不同黃斑區形態RP患者FTH及BCVA比較

不同黃斑區形態RP患眼間FTH比較及BCVA比較，差異均有統計學意義（P＜0.001），其中黃斑囊樣水腫和彌漫水腫者的FTH明顯大于黃斑形態正常及黃斑萎縮變薄者；黃斑囊樣水腫、彌漫水腫及萎縮變薄者的BCVA明顯低于黃斑形態正常者（表1）。

表1 不同黃斑形態RP患眼FTH及BCVA比較

2.3 RP患者FTH與BCVA的關系

黃斑區萎縮者的FTH與BCVA之間具有一定的相關性（r=0.357，P=0.038），其余形態各組FTH與BCVA之間均無相關性（表2）。

表2 不同黃斑形態RP患眼FTH與BCVA間Pearson相關分析結果

3 討論

OCT已廣泛應用于眼科臨床，具有分辨率高，采集速度快，掃描深度深等優點，可進行眼組織超微結構的非接觸式斷層成像，能夠早期發現黃斑前膜、黃斑水腫、神經上皮及色素上皮脫離、視網膜萎縮及瘢痕、脈絡膜新生血管等，而且能精確測量黃斑區視網膜厚度。研究證實[2-3]：在檢測RP患者黃斑水腫時，OCT是一種非常安全并且具有和眼底熒光血管造影同樣高敏感度的手段；Hirakawa H[4]報道在黃斑水腫早期眼底鏡檢查并不明顯時，OCT已能檢測出黃斑細微的病變，這對于及早治療，保護患者中心視力是很有好處的。但既往研究未對黃斑區形態進行具體描述和分類，應用OCT觀察RP患者黃斑區形態特征與視力關系的報道則甚少。本研究通過觀察RP患者黃斑區的OCT圖像特征、分析總結了黃斑病變的類型及其與最佳矯正視力的關系。

文獻報道RP患者中黃斑水腫的檢出率從7.5%～49%，檢出率差異如此之大很可能是因為各家對黃斑水腫的定義不同[5-7]。本文RP患者中黃斑水腫者44只眼，占觀察眼數的40%，其中彌漫水腫者26只眼，囊樣水腫者18只眼。OCT不僅能檢測到黃斑水腫，而且能發現玻璃體視網膜界面的異常，如玻璃體黃斑牽拉、視網膜前膜形成，黃斑裂孔等。本研究中黃斑水腫者就包括了玻璃體黃斑牽引（vitreomacular traction，VMT）綜合征患者的水腫，其機械性牽拉可引起或加重黃斑不同程度的水腫，和RP患者并發的水腫也許有所不同。本組病例中我們還觀察到17只眼伴有前膜形成，占15.45%，這在以往的研究中未見報道，也許與3D-OCT較高的分辨率有關。較高的分辨率可以更準確地將前膜和神經纖維層區分開，有助于發現伴有菲薄前膜的患者。

有關視力和黃斑區視網膜厚度與形態之間的關系也有不同報道。A Oishi[8]研究顯示：視網膜總厚度和光感受器的厚度與BCVA之間沒有相關性，但黃斑區水腫的寬度和視力之間有一定的相關性，光感受器層的消失或局部缺損和視力之間也有一定的相關性。Chung H[9]的研究則顯示：黃斑區視網膜厚度和黃斑水腫的寬度與視力之間存在一定的負相關性。Sandberg[10]研究表明：光感受器的內節和外節層與視力有一定的相關性。我們的觀察表明，不同黃斑區形態RP的黃斑中心凹厚度和視力均有較大的差異。黃斑區萎縮者的黃斑中心凹厚度與BCVA之間具有一定的相關性（P＜0.05），其余形態RP患眼黃斑中心凹厚度與BCVA之間均無相關性。分析原因很可能是因為黃斑萎縮者光感受器層受損程度決定了視力的好壞。我們的觀察未對視網膜各層結構進行分層測量，也未測量黃斑水腫的寬度，因此不能得出更多的結論，這是我們的不足之處，也正是我們即將開展的工作。

總之，OCT可以較早發現視網膜神經上皮及色素上皮層的改變，在一些視力還未出現明顯損害前，可以及早給予干預治療，延緩病情的發展，還可以利用OCT隨訪患者治療后眼底視網膜各層結構及形態變化，了解疾病發展的過程，以評價治療效果的好壞。

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