清熱涼血法在全葡萄膜炎中的應用

解孝鋒 莊曾淵 畢宏生 田慶梅 張有花

2中國中醫科學院眼科醫院

全葡萄膜炎屬于中醫眼科“云霧移睛”、“視瞻昏渺”的范疇。西藥治療以激素、免疫抑制劑為主，雖然可控制病情，但需長期用藥，且不良反應多、停藥難、易復發。中醫藥治療本病效果好，目前主要采用以辨證論治為核心的綜合治療方案，根據病程的不同階段選用口服中藥湯劑、中藥注射液或中成藥等多種治療措施〔1〕。我院根據多年的臨床經驗認為，葡萄膜炎的辨證施治符合中醫學的衛氣營血辨證體系，其中熱入血分貫穿在疾病的整個過程，清熱涼血治法是對其有效的治療方法。本文以完全采用西醫治療的患者為對照，對我院運用清熱涼血法治療的64例全葡萄膜炎患者進行了回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取的64例（107只眼）患者均為2008年3月至2009年10月在我院診斷為全葡萄膜炎并給予清熱涼血法中醫藥治療的患者，同期選擇采用西藥治療的全葡萄膜炎的62例（106只眼）患者作為平行對照，所有患者均為首次發病，中醫辨證為濕熱蘊蒸，熱入營血。清熱涼血治療組，男34例，女30例，年齡18～60歲；特發性全葡萄膜炎20例（28只眼），Behcet病15例（21只眼），Vogt-小柳原田綜合征29例（58只眼）。西藥治療組，男33例，女29例，年齡18～60歲；特發性全葡萄膜炎20例（27只眼），Behcet病14例（23只眼），Vogt-小柳原田綜合征28例（56只眼）。2組資料性別、年齡、眼科癥狀和體征、中醫證型、葡萄膜炎類型、病史具有可比性。

1.2 診斷與納入標準

符合全葡萄膜炎的診斷，參見楊培增主編的《臨床葡萄膜炎》〔2〕。

1.3 治療方法

西藥治療組予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、散瞳等治療。清熱涼血治療組在前述治療基礎上，給予口服清營湯合四妙勇安湯的復方中藥：玄參 20 g、金銀花 20 g、當歸 15 g、生甘草 10 g、生地黃 20 g、竹葉 10 g、麥冬 10 g、黃連 6 g、連翹 12 g、水牛角 40 g（先煎）、黃芩 10 g、車前子 10 g。2 組中的重癥患者，當視功能明顯受到影響時，根據病情給予潑尼松及其他免疫抑制劑治療。急性期每2周為1個療程，每周觀察1次，觀察3個月。慢性期每1個月為1個療程，每周觀察1次，觀察6個月。

1.4 評價方法

疾病判定標準、證候療效及癥狀判定標準均參照國家中醫藥管理局 “十一五”重點專科瞳神緊小（葡萄膜炎）診療方案臨床驗證工作方案制定的標準。

1.5 統計學方法

本文數據主要采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示（±s），組間比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，等級資料采用Ridit分析。采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較

清熱涼血治療組總有效率88.8%，西藥治療組總有效率77.4%，x2檢驗結果顯示，2組差異有統計學意義（x2=4.95，P=0.026）。 Ridit分析結果，清熱涼血治療組=0.432，95%CI（0.381，0.483）；西藥治療組=0.568，95%CI（0.516，0.621）。2組結果置信區間沒有重合，且清熱涼血治療組＜西藥治療組，提示2組療效有統計學意義的差異，清熱涼血組好于對照組（表1、表2）。采用x2檢驗對2組間各類型葡萄膜炎的有效率進行比較，特發性全葡萄膜炎 x2=1.164，P=0.281；Behcet病 x2=1.132，P=0.716；Vogt-小柳原田綜合征 x2=4.23，P=0.040（表1、表2）。

表1 全葡萄膜炎清熱涼血治療組療效統計（眼數/只）

表2 全葡萄膜炎西藥治療組療效統計（眼數/只）

2.2 2組視力療效比較

清熱涼血治療組視力療效的總有效率為72.0%，西藥治療組的總有效率為41.5%，x2檢驗結果顯示，2 組差異有統計學意義（x2=13.235，P＜0.001）。 Ridit分析結果，清熱涼血治療組=0.422，95%CI（0.375， 0.471）；西藥治療組=0.578，95%CI（0.528，0.628）。 2 組結果置信區間沒有重合，且清熱涼血治療組＜西藥治療組，提示清熱涼血治療組的視力療效好于對照組并有統計學意義（表3、表4）。采用x2檢驗對2組間各類型葡萄膜炎的視力療效有效率進行比較，特發性全葡萄膜炎x2=37.667，P＜0.001；Behcet病 x2=6.145，P=0.013；Vogt-小柳原田綜合征 x2=7.864，P=0.005（表3、表4）。

表3 全葡萄膜炎清熱涼血治療組視力療效統計（眼數/只）

表4 全葡萄膜炎西藥治療組視力療效統計（眼數/只）

2.3 2組復發率比較

對治愈患者隨訪6個月，清熱涼血治療組的復發率為16.3%，西藥治療組為48.1%，2組差異有統計學意義（x2=8.815，P=0.003）。 采用 x2檢驗對 2組間各類型葡萄膜炎治愈眼的復發率進行比較，特發性全葡萄膜炎 x2=2.922，P=0.087；Behcet病 x2=3.745，P=0.053；Vogt-小柳原田綜合征 x2=3.083，P=0.079（表5、表6）。

3 討論

衛氣營血辨證〔3-4〕是清代醫家葉天士治療外感溫熱病的辨證方法，全葡萄膜炎初起時多發于衛分、氣分，邪毒較重常挾濕邪繼而深入營血而發于營分、血分，到后期可致陰虛邪戀。全葡萄膜炎發病時常表現發熱，頭痛，頸項強直等衛分、氣分癥狀。眼部多見角膜后KP、前房閃輝、積膿、虹膜組織肉芽腫增生、玻璃體混濁、視網膜水腫、出血，舌紅、苔黃膩，辨證為熱毒夾濕內盛，熱入心營，使營分血郁。同時虹膜睫狀體炎、視網膜、脈絡膜炎就西醫病理而言，是一種自身免疫性血管炎，為血脈的病變，血脈為營血所居之處，血脈有熱即營分郁熱，熱灼津傷易致血稠、血滯，熱迫血行易致血熱妄行，血稠、血滯則火熱易內蘊難解，故首先需和營，佐以利濕，使營血安定，則濕熱得以清解，病情痊愈，愈后不復發。我院的協定方為清營湯和四妙勇安湯加減，方中水牛角清營涼血為君藥；生地黃、竹葉、麥冬、玄參、當歸，養陰清熱涼血為臣藥；佐以金銀花、黃連、連翹、黃芩、車前子，清熱利濕解毒以透邪熱，促使入營之邪透出氣分而解，或邪有出路；甘草調和中州。其中玄參、金銀花、當歸、生甘草為四妙勇安湯原方，取其治療脈管炎之意，因為該病與視網膜、脈絡膜的血管炎有相似之處，故借用，在臨床上取得了較好的療效。本次回顧性臨床分析也表明清熱涼血法治療全葡萄膜炎可以明顯提高患者的視力，提高治愈率，減少患者的復發，降低患者住院或治療時間，值得臨床推廣應用。

表5 全葡萄膜炎清熱涼血治療組治愈眼復發情況統計（眼數/只）

表6 全葡萄膜炎西藥治療組治愈眼復發情況統計（眼數/只）

[1]畢宏生，解孝鋒，吳建峰.中醫藥綜合治療葡萄膜炎臨床評價分析[J].國際眼科雜志，2009，9（4）： 749-751.

[2]楊培增.臨床葡萄膜炎[M].北京：人民衛生出版社，2004.

[3]陳憲民.眼科的衛氣營血辨證[J].山東中醫雜志，1987，（6）：9.

[4]姜良鐸,王文萍.溫病中的清熱法[J].中國醫藥報，2003，18（4）：233-234.