神經節苷酯三陰交穴位注射對脊髓損傷后神經源性膀胱患者尿流動力學的影響

趙 寧，楊萬章，謝 磊，賈秀萍，周厚湘

（廣東醫學院附屬深圳南山醫院，廣東 深圳518052）

脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）是一傷及脊髓并可導致正常運動、感覺和自主神經功能紊亂的損傷性疾病。脊髓損傷后神經源性膀胱（Neurogenic bladder，NB） 是一類由于脊髓病變導致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產生一系列下尿路癥狀及并發癥的疾病總稱，表現為潴留型障礙及失禁型障礙[1]。膀胱功能障礙是SCI最常見的并發癥之一，亦是臨床難題之一，常引起嚴重的尿潴留、尿失禁及尿路感染，這類患者的膀胱高壓狀態可逆向損傷腎臟功能，是SCI 患者死亡的重要原因。目前解決排尿困難的主要方法集中在藥物、間歇導尿、尿流改道、膀胱造瘺術及傳統針灸理療等方法，尚未見將西藥與單穴位注射相結合治療神經源性膀胱的報道。本研究觀察神經節苷酯（GM1）三陰交穴位注射對脊髓損傷后神經源性膀胱患者的尿流動力學影響，發現此方法對殘余尿量及膀胱容量有一定的改善作用，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例選擇2008年11月至2011年8月共收治頸髓、胸髓、腰髓損傷（不全癱瘓）患者40 例，均是我院康復醫學科SCI 恢復期患者。兩組患者例數、性別、年齡、病程、脊髓損傷節段及美國脊髓損傷協會（ASIA）分級方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照朱有華主編的《泌尿外科診療手冊》(第三版)制定神經源性膀胱的診斷標準[2]。

1.2.2 納入標準 ⑴年齡在14～65 歲者；⑵病傷后3 周至6 個月；⑶脊髓休克期己過，存在尿潴留、尿失禁、尿潴留合并尿失禁的患者；⑷尿流動力學檢查確診逼尿肌反射亢進或逼尿肌無反射者。

1.2.3 排除標準 ⑴年齡小于14 歲，大于65 歲者；⑵排尿時合并嚴重的自主神經反射亢進者；⑶SCI急性期患者；⑷生命體征不平穩患者；⑸針刺部位皮膚感染者、暈針史患者；⑹不愿意參加試驗者[3]。

1.2.4 剔除、脫落標準 ⑴凡不符合納入標準或符合排除病例標準者；⑵入選后未按既定治療方案進行，自行加用其他療法者；⑶發生嚴重不良事件，和(或)出現并發癥者；.⑷因為各種原因，中斷治療超過7 d 者。

1.3 藥物

神經節苷脂（Gangliosides，GM1）：由齊魯制藥有限公司提供（批號：8030111），規格2 mL：20 mg/支，主要成分為單唾液酸四己糖神經節苷脂，系豬腦中提取制得的對神經細胞功能損傷具有促進作用的物質，用法:雙側三陰交穴位注射，1 次/d，用量：每穴20～30 mg。

1.4 方法

1.4.1 試驗組 （1）GM1 三陰交穴位注射方法：取5 mL 注射器抽取GM1 共6 mL（GM1 每支20 mg，每位患者每次至少使用3 支）。注射前患者取平臥位，予安而碘消毒2 次，更換9 號針頭進針，患者取得酸麻脹痛等針感后回抽無血，1 次治療選擇雙側三陰交，每個穴位注射2～3 mL，每天使用1 次，連續使用5 d 停2 d，28 d 為1 個療程，2 個療程為1個評價周期。（2）基礎康復治療：間歇導尿（每6 h導尿1 次）；針灸（選擇未進行穴位注射的另一組穴位并合并相關疾病的特定穴位）；尿失禁治療儀（采用低頻脈沖電治療儀：選擇電流10 mA、頻率100 Hz、每次操作時間為20 min）、膀胱功能訓練及必要的心理輔導等。療程同（1）。

1.4.2 對照組 同試驗組基礎康復治療。

1.5 觀察指標

采用加拿大萊博瑞公司Delphistm 型尿動力分析系統，對尿流動力學指標進行測定。從治療前7 d至治療后7 d，記錄（每位患者的）膀胱殘余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率、達峰時間及最大尿流率時膀胱內壓力，上述工作由我院泌尿外科門診完成。

1.6 統計學分析

所有數據采用SPSS 11.5 軟件進行統計學分析，計量資料以“±s”描述，組內治療前后比較，配對成功且差值滿足正態性者用配對t 檢驗，不滿足正態性的采用兩相關樣本的配對秩和檢驗；配對不成功而滿足正態性者采用成組t 檢驗，不滿足正態性者采用兩獨立樣本的秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的尿流動力學指標比較

治療后組內比較：兩組殘余尿量明顯減少，膀胱最大容量明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.01）。試驗組殘余尿量及膀胱最大容量改善幅度均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。達峰時間及最大尿流率時膀胱內壓力均有下降趨勢，但此3 項指標治療前后組內比較及治療后組間比較，差異無統計學意義P＞0.05。見表2。

表2 兩組患者尿流動力學的比較 （±s，n=20）

表2 兩組患者尿流動力學的比較 （±s，n=20）

注：與治療前比較★P＜0.01；與對照組比較▽P＜0.01。

指標 組別 治療前 治療后 殘余尿量 試驗組 168.5±24.6 117.1±16.6 (m L) 對照組 167.3±26.6 136.5±25.3 試驗組 277.2±12.6 323.0±24.5 膀胱最大容量 (m L) 對照組 274.4±15.3 303.1±12.8 試驗組 3.88±1.93 4.31±1.81 最大尿流率 (mL/s) 對照組 4.19±3.08 4.55±3.24 試驗組 11.51±13.0 11.29±12.59 達峰時間 (s) 對照組 10.74±12.75 9.76±11.00 試驗組 51.70±42.13 51.49±43.06 最大尿流率時膀胱 內壓力(cmHO) 對照組 44.77±35.12 43.96±136.78

3 討論

現代醫學認為控制膀胱的中樞或周圍神經發生病變后引起的排尿功能障礙，稱為神經源性膀胱尿道功能障礙，這是康復醫學中常見的合并癥之一，尤以脊髓損傷為突出。脊髓損傷病人幾乎都有不同程度地排尿困難，并且反復泌尿道感染的機率很多，亦最為嚴重，若處理不當，可直接威脅病人生命[4]。根據本病的病因、病機及臨床表現，中醫學認為脊髓損傷后神經源性膀胱屬于“癃閉”的范疇。后世醫家論治“癃閉”，多從肺、脾及腎論治。腎主水、主納氣，開竅于兩陰，土(脾)制水及“膀胱不約為遺溺”的理論，針刺足三陰經的交會穴、三陰交以健脾助運化、陰陵泉以利小便、化濕滯，針灸足三陰經氣交會于任脈關元、中極穴以補益下元、溫陽固攝、溫通氣血[5]。基于上述原因，針刺三陰交具有通調足三陰經氣血、消除瘀滯的作用[6]，這為神經節苷酯三陰交穴位注射治療神經源性膀胱提供了科學的理論依據。

GM1 是含唾液酸的糖神經鞘脂，存在于哺乳類動物細胞膜，神經系統中含量尤其豐富[7]，是神經細胞膜的組成成分，在神經發生、生長、分化過程中起必不可少的作用; 對于損傷后的神經修復也非常重要，對于中風、脊髓損傷及阿爾茨海默氏病后神經損傷有確切療效[8]，GM1 主要作用機制：在中樞神經系統損傷中起到神經替代作用，能激活鈉、鉀及鎂離子泵的活性從而減輕神經水腫，同時還能增加內源性神經營養因子的表達，通過增加損傷部位神經環路的可塑性促進連結功能的修復[9]。Ohmiy[10]等發現CM1 能防止補體系統的激活、減輕炎癥反應及修復糖脂系統，對神經系統的急慢性損傷和修復具有非常重要的作用。Sasaki[11]等在運用GM1 治療無菌性腦膜炎的患者，GM1 不會刺激繼發性脫髓鞘病變患者的血清中產生抗體，具有一定的安全性，且能改善患者尿流動力學的相關指標，能消除核磁共振（MRI）的繼發病灶，且復發較少見。綜上，神經節苷酯發揮的主要藥理作用是：能通過保護細胞膜Na+-K+-ATPase 和Ca2+-ATPase 活性，穩定細胞膜結構和功能，降低興奮性氨基酸的神經毒性，清除氧自由基，調節神經營養因子及防止補體系統激活發揮神經修復的作用。

三陰交為足太陰脾經腧穴，也是足三陰經交會穴。針刺該穴具有健脾化濕、疏肝益腎，通調三焦經氣運行于下焦，調暢膀胱氣機及利濕通小便等功效。石國令等[12]在運用三陰交穴位注射治療產后尿潴留70 例患者的臨床觀察中，治愈25 例，有效42 例，無效3 例，無效者行保留導尿，總有效率為95.71%。認為三陰交穴位注射可不同程度升高尿潴留患者膀胱內壓力，膀胱肌收縮，出現排尿，三陰交是治療小便不利的要穴。鄧穎輝等[13]在三陰交穴位注射治療動力性尿潴留的研究中，發現實驗組解除尿潴留的效果優于對照組，認為三陰交穴位注射治療動力性尿潴留是一種解除尿潴留的有效方法，可減輕患者痛苦，減少導尿所致的并發癥。

我們的研究結果顯示，兩組患者治療后膀胱殘余尿量明顯減少，同時膀胱最大容量有增加趨勢，能在一定程度上改善患者膀胱的順應性，與課題組既往膀胱殘余尿B 超結果相一致[14]。本研究發現尿流動力學中的其他指標如最大尿流率、達峰時間及最大尿流率時膀胱內壓力改善不明顯，膀胱殘余尿量、膀胱最大容量的改善與上述三項指標的改善不呈平行關系，上述現象的發生可能與以下因素有關：⑴樣本含量較小；⑵病例遴選：可能方法并不是對所有類型的神經源性膀胱患者均適用，我們將在后續的研究中，遴選合適的病例，同時深入研究有效病例可能產生的作用機制，為神經節苷酯單穴位注射治療脊髓損傷后神經源性膀胱患者的探索更客觀有效的實驗室及了臨床依據。

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