中國公共衛生服務績效評價研究

◆孫曉霞 陶 箐 金新政*

孫曉霞1 陶 箐2 金新政2*

1 珠海市計劃生育服務中心 廣東 珠海 519000

2 華中科技大學同濟醫學院醫藥信息系 湖北 武漢 430030

公共衛生服務成本低、效益好，優先發展公共衛生事業是我國衛生事業發展的必然選擇。公共衛生服務不僅是我國衛生事業的基礎和根本，而且是政府公共服務的重要內容［1］。

世界衛生組織(WHO)將衛生服務定義為:將資源、組織、公共機構等聚集起來致力于人民群眾健康保障的行為。衛生服務的目標不僅在于提高健康水平，還在于保證質量和公平。衛生服務不僅要承擔疾病風險的財務保障功能，減輕疾病費用負擔對個人及家庭的威脅;還應盡可能降低疾病本身對個人尊嚴造成的損害，滿足人們普遍合理的期望［2］。公共衛生服務通過預防和控制疾病來促進大眾健康及生命質量的提高［3］。衛生服務績效反映了一個國家衛生服務水平以及籌資公平性的實現程度。自從世界衛生組織倡導衛生服務績效評價法以來，其思想和方法已引起了各國政府的高度重視［4］。

衛生部于2010年頒布《關于加強基本公共衛生服務項目績效考核的指導意見》和《基本公共衛生服務項目補助資金管理辦法》，加上之前出臺的《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》、《國家基本公共衛生服務規范(2009年版)》、《關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》等，我國公共衛生服務管理制度框架已經搭建起來。國家基本公共衛生服務項目啟動后，績效考核便是其關鍵環節［5］。

目前，國內已有一定數量的研究描述并分析了公共衛生服務績效評價問題，并對構建績效評價指標與框架進行了探索，有些研究還對某些地區的公共衛生服務績效進行了實際評價，并應用了一些具體的評價方法。本研究旨在全面描述我國公共衛生服務績效評價的相關研究，包括指標體系的構建等。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究主題 納入明確研究公共衛生服務績效評價的文章，包括績效評價指標體系構建、對構建內容進行描述以及對某一地區公共衛生服務績效進行實際評價等。排除提及公共衛生服務績效評價，但對評價指標或方法無具體描述的文獻。

1.1.2 研究對象 關注的問題包括公共衛生服務績效評價指標、方法及其應用等。

1.1.3 研究類型 納入的研究類型包括綜述、觀察性研究和實驗性研究。排除類型包括觀點性文章、書信、新聞、評論、社論、文獻目錄、會議摘要、項目介紹等。

1.1.4 語言類型 本研究只檢索中文數據庫，納入中文文獻。排除數據庫中檢索到的非中文文獻。

1.2 檢索資源

主要選擇綜合性中文文獻數據庫，包括中國學術文獻網絡出版總庫(1915 ～2011)、萬方數據知識服務平臺(1988 ～2011)、維普中文科技期刊數據庫(1989 ～2011)。

1.3 文獻檢索

所有電子數據庫資源的檢索均未做年份限定，檢索截至2012年5月發表的文獻。電子檢索采用主題詞與自由詞相結合方式，涉及公共衛生服務、績效和評價相關的三大類檢索詞，三部分用邏輯符“并”(AND)連接獲得檢索結果。按此原則，結合各數據庫特點和要求分別制定檢索式，所有的檢索式都通過多次預檢索后確定。

1.4 文獻篩選

正式篩選之前，從檢索到的文獻中隨機抽取100 篇文獻進行預篩選。按照初步制定的篩選標準，對100 篇文獻的題目、摘要及全文進行篩選，通過預篩選，提前發現篩選標準中的問題以及某些理解錯誤，做出調整和糾正，確定篩選標準。

正式篩選時，首先閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，對初篩保留的文獻以及無法確定是否保留的文獻查找全文，并根據篩選標準對全文進行二次篩選。

1.5 數據提取

用預先制定的數據提取表摘錄納入文獻的信息，提取的主要內容包括:(1)基本信息的描述;(2)公共衛生服務績效評價指標體系構建的策略;(3)公共衛生服務績效評價指標體系內容;(4)方法學內容;(5)公共衛生服務績效評價具體應用;(6)主要結果和結論等。

2 結果與分析

2.1 文獻篩選結果

檢索后共得到528 條記錄，對獲得文獻進行查重，并按照排除標準進行初篩和全文篩選，最終納入36 篇文獻。排除理由主要包括:文獻類型不符以及沒有涉及公共衛生服務績效評價指標體系構建的策略、內容、具體應用等。篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻分類

按研究目的，納入的文獻可以分為公共衛生服務績效評價指標體系構建策略、具體應用、評價指標體系應用效果和國外經驗借鑒4類(表1)。其中16 篇為公共衛生服務績效評價指標體系構建策略;9 篇為績效評價具體應用;10 篇為評價性研究，評價指標體系應用效果;2 篇為國外經驗借鑒。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻的研究類型分布

2.3 研究結果

2.3.1 描述公共衛生服務績效評價指標體系構建 根據公共衛生服務的對象不同，將涉及公共衛生服務績效評價指標體系構建的文獻分為以下3 類。其中，涉及最多的是基層公共衛生服務績效評價指標體系構建(8 篇)，包括農村區域公共衛生服務(4 篇)、社區公共衛生服務(2 篇)和其它(2 篇)，多采用定性與定量相結合的方法，制定具體的績效評價指標，形成評價體系。其次是針對宏觀公共衛生服務的績效評價指標體系構建(5篇)，主要對影響績效的因素進行分析，然后采用文獻分析、專家咨詢、實地調研等方法制定績效評價指標體系，制定的評價體系主要是概念體系。此外，還有1 篇文獻研究醫院運行績效指標，主要包括技術效率指標、配置效率指標、質量指標和公平性指標。最后，還有1篇研究區域疾病預防控制績效評估指標體系的文獻，通過文獻歸納分析、專家咨詢論證、焦點問題訪談、頭腦風暴法以及預試驗等方法，構建了較為系統的疾病預防控制績效評估指標體系。

表2 公共衛生服務績效評價指標體系構建研究

2.3.2 公共衛生服務績效評價具體應用 納入的36 篇文獻中有9篇研究了公共衛生服務績效評價的具體應用。其中，2 篇分析了杭州社區公共衛生服務的績效評價;其余7 篇文獻分別描述了東部沿海地區、甘肅省、澳門、上海、廣州、成都、江陰的應用實例。這些文獻多集中在經濟較為發達地區。

2.3.3 公共衛生服務績效評價指標體系應用效果 36 篇文獻中有10 篇對公共衛生服務績效評價指標體系的應用效果進行了研究。其中，5 篇文獻研究了城市社區公共衛生服務的績效評價指標體系應用效果，3 篇文獻研究了農村地區的應用效果(縣級的應用效果1篇，鄉鎮級2 篇)。研究我國疾控工作績效評價指標體系應用效果和醫療衛生服務績效評價指標體系整體應用效果的文獻各1 篇。

2.3.4 國外公共衛生服務績效評價經驗借鑒 除了以上研究內容之外，還有2 篇文獻研究了國外公共衛生服務績效評價經驗借鑒。一篇就國內外社區衛生服務經費分配與績效管理體系情況進行綜述，并運用系統論觀點分析我國社區衛生服務經費政策及績效考核現狀，對我國建立新型社區衛生服務經費分配及績效管理體系提出設想和建議［21］。另一篇通過回顧美國公共衛生績效評價發展歷程，總結其評價框架和工具，比較不同評價方法特點，提出對我國的啟示和借鑒［22］。

3 討論

本研究關注的是中國公共衛生服務績效評價，在篩選文獻時發現，近年來國內對公共衛生服務績效評價開展了大量研究(表2)。衛生部于2008年12月下發了《疾病預防控制工作績效評估標準》，但是目前我國還缺乏一個權威、統一的公共衛生服務績效評價標準。多數研究是關于建立公共衛生服務績效評價標準方面，而對績效評價標準具體應用和應用效果評價方面的研究還很有限。在歸納的3類公共衛生服務績效評價指標體系構建的文獻中，關于基層的最多，包括農村區域公共衛生服務、社區公共衛生服務等。其次是針對宏觀的公共衛生服務績效評價指標體系的構建，此外是關于醫院運行績效指標和區域疾病預防控制績效評估指標體系的研究。現有研究表明，公共衛生服務績效評價指標體系是以我國公共衛生服務公益性性質為價值導向的，可以通過評價體系“指揮棒”和績效管理對公共衛生服務機構進行正確的導向和激勵，促進公共衛生服務機構效率和效益提高，滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求。

目前，公共衛生服務績效評價在不同地區已展開了具體應用。應用地區大多是經濟較為發達的東部沿海地區，如上海、廣州、杭州、江陰等地。在績效評價的具體實施中，有些地區運用衛生部頒布的《疾病預防控制工作績效評估標準》，有些運用國外評價標準，有些運用地區頒布的標準，還有的直接運用研究小組制定的評估標準。雖然評價的標準不盡相同，但是通過績效評價，不同地區、不同機構提供的公共衛生服務中的成效和不足都得以展現，有利于進一步改善公共衛生服務質量，引導公共衛生服務向著標準、規范的方向發展。雖然使用自行制定標準更貼合當地實際，但科學性難以得到保證，這樣的弊端可能會影響評價結果的公平性和真實性。避免弊端的方法在于建立國家統一的評價標準，各地在此基礎上結合當地實際做出調整，更有利于保證公共衛生服務績效的科學與真實。公共衛生服務的績效評價應用多集中于經濟發達地區，這可能與當地公共衛生發展水平有很大關系。醫療改革問題已經成為社會各界普遍關心的話題，對于欠發達地區，客觀分析公共衛生服務的績效，為欠發達地區衛生政策調整提供建議更為重要。

本研究按照系統評價方法進行，在正式篩選、質量評價和數據提取前，進行了預試驗，及時發現篩選和評價的問題，做出相應調整，提高了系統評價過程的準確性和效率。由于時間及資源等限制，只納入中文文獻，此外，還有2 篇文獻由于保密未能獲得全文，無法判斷是否納入最后分析，這些都在一定程度上影響了研究結果的完整性和準確性。

公平性、經濟性、效率性、效能性，是WHO 推薦評價衛生績效的指標。這4 個指標往往是相互矛盾的，如美國衛生服務的公平性、效率性和效能性較高，但經濟性不高;英國的經濟性、公平性、效能性較高，但效率性不高;我國現階段的效率性是全世界最高的，但公平性、效能性和經濟性卻很落后。我國公共衛生服務績效考核規范和標準欠缺，導致考核依據不足、評估標準權威性不足并且多變。公共衛生服務評價標準研究多從內部機制的角度進行，研究的重點大多數集中在細化指標和優化指標上，在細化指標中沒有充分考慮質量評估與結論掛鉤以及數量質量與經費掛鉤。指標體系多以定量指標為主，有時會將績效評價結果與經費投入掛鉤，這樣可能導致操之過急，從而打擊了部分公共衛生服務機構的積極性。

在公共衛生服務績效評價中，政府應當發揮指導作用，明確國家層面的評價框架，以此指導地方衛生行政部門的實踐，這有利于客觀評價地方的達標程度，從而提高全國公共衛生體系的績效。公共衛生績效評價的最終目標是改善公共衛生整體績效，其內容和重點應體現不同時期的工作重點和目標。公共衛生服務績效評價不僅應針對領域或項目，而且應針對公共衛生體系總體績效，這有利于促使公共衛生體系改善總體績效。

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