出院病歷質量缺陷分析及持續改進

◆李祥清

李祥清

瀘州市中醫醫院 四川 瀘州 646000

醫療質量是醫院的生命線。病歷的醫學價值和法律價值決定了其是醫療質量和醫療安全的載體［1］。分析病歷缺陷，對發現并改進醫療活動的不足具有重要意義。

1 出院病歷質量缺陷分析

1.1 病歷入選條件

主要以以下患者的出院病歷為準:(1)一級護理患者;(2)危重、疑難、死亡患者;(3)住院超過30 天的患者;(4)外科系列中等以上手術、內科系列住院10 天以上的患者;(5)住院期間有合并癥或并發癥的患者;(6)ICU 患者;(7)轉科轉院患者;(8)實施單病種的患者;(9)實施臨床路徑的患者;(10)實施新技術、新項目的患者等。

1.2 病例選取方法及標準

醫療質量管理工作主要依據考核標準監測環節質量和終末質量。環節質量檢查多為現場溝通與交流，督促科室即時整改;終末質量檢查則按10% 以上比例選擇性抽取容易出錯的出院病歷。質控科工作人員按照病歷納入標準，抽取每位管床醫生上月出院病歷4 份，以住院科室為單位，隨機、交叉、平均分配被檢病歷，確保各科主任及質控員既能檢查本科室病歷又能檢查其它科室病歷，相互學習、取長補短。按照醫院《住院病歷書寫質量評價標準》查找缺陷，評定病歷等級(甲級、乙級、丙級);質控科按照醫院《醫療缺陷管理辦法》定性病歷缺陷，輕度缺陷以持續改進為主，中度及重度缺陷納入醫療質量考評。

1.3 抽查結果

2012年度共抽查出院病歷2 160 份，其 中 內 科819 份，外 科1 341份，抽查率為16%。按照考核標準，共有244 份缺陷病歷納入醫療質量考評，占11%。244份出院病歷中，規章制度缺陷見表1，醫療文書書寫缺陷見表2，診療質量缺陷見表3。

1.4 缺陷分析

1.4.1 全員質量意識不強 從表1 可以發現，會診制度(占31%)、審簽制度(占22%)、知情同意制度(占17%)、手術安全核查制度(占9%)落實不到位，導致低級錯誤出現。如各類記錄中缺少醫生簽名，無特殊檢查同意書，未記錄會診意見執行情況，會診意見執行記錄早于會診時間等。如果醫務人員態度端正、工作認真負責，這是完全可以避免的，說明有些醫務人員質量意識不強。特別是一些經常出現的問題，在通報中反復強調，但改進力度不大，這與全員質量意識不強有關［2］。醫生對醫療行為承擔的法律責任不清楚、不重視，是核心制度未落實的根源［3］。

1.4.2 病歷內涵質量有待提高表現有二:一是病歷書寫方面。(1)病歷記錄內容矛盾，前后不一致，占20%;(2)入院前3日無連續病程記錄，占12%;(3)漏打印病歷文書資料歸檔，占10%;(4)病程記錄不按規定時限完成，記錄內容如同流水賬，對異常檢驗檢查結果缺少必要的分析、判斷，對病情變化和處理方案記錄不及時;(5)記錄描述不詳實，要素不全，現病史中主要癥狀描述不準確，層次不清晰等(見表2)。這說明部分醫務人員基本功不扎實，系統性思維不嚴密，未養成良好的行為習慣。二是診療技術不高，用藥不規范。從表3 可知，不合理用藥占25%，診斷依據不充分和陽性檢查結果未處理分別占14%，初診患者無相關鑒別診斷占10%，均說明部分醫生對疾病診斷及治療措施掌握不夠，臨床知識欠缺。合理用藥檢查發現，部分醫生對使用藥物并不熟悉，尤其是中成藥，如未辯證使用、溶媒使用不足、超出使用說明書或無指征用藥等，且所開藥品以價格高居多，增加了患者的經濟負擔，也造成了醫療資源浪費。

表1 病歷規章制度缺陷

1.4.3 部分科室負責人責任意識不強［3］科主任是專業學科帶頭人，也是核心制度落實和科室質量管理第一責任人。調查發現，部分科主任借口事務繁忙，對應履行職責不履行或履行不到位，在制度落實上過于信任部屬或下級醫生。在工作中，充分信任和授權是必不可少的，但授權不是放任自流。因此，科主任在任何時間、任何地點、任何情況下，都不能淡化第一責任人意識。

表2 醫療文書書寫缺陷

表3 診療質量缺陷

2 持續改進

2.1 堅持不懈抓意識教育［3］

醫療工作關系到患者生命，不能有絲毫馬虎與懈怠。醫院應持續加強教育，強化各級醫務人員嚴格遵守制度意識，始終把核心制度落實擺在醫療工作首位。強調全員、全過程、全要素參與，要求醫務人員從每一天每一位患者做起，遵章守紀。科室第一責任人(科主任)應帶頭遵守規章制度，不搞變通執行。

2.2 加強病歷全程質控

2.2.1 明確對象，建立學習培訓長效機制［4］一是堅持臨床醫師定期培訓。重點學習《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》、《住院病歷書寫質量評價標準》、《侵權責任法》等，使醫務人員養成規范書寫病歷的良好習慣，培養質量意識和責任意識。二是狠抓崗前醫務人員培訓。剛進入臨床的畢業生是書寫病歷的生力軍。應有計劃地安排病歷書寫理論與實踐教學，使其了解病歷書寫中容易出現的缺陷以及具體要求，待學習結束經相關部門考核通過后，方可進入臨床工作。三是加強繼續醫學教育培訓。一方面選派優秀人員到上級醫院學習深造;另一方面積極組織遠程醫學教育和院內及科內學習。

2.2.2 質控關口前移，落實三級質控［4］一是臨床科室自行掌控。科主任對病歷重視程度直接影響科室病歷質量和醫療質量。科主任在其中起到監督把關、實時監控、表率等作用。每份病歷出科前，必須經住院醫師自查、質控醫師把關、科主任審核，發現問題及時整改，確保不合格病歷不出科室。二是主管職能部門加強環節質控。通過電子病歷質控軟件系統，對運行病歷開展實時質控，質量缺陷較多的科室作為監控重點。成立運行病歷評估檢查專家組，網上監控運行病歷，質控重點包括:(1)病人基本信息的準確性與一致性;(2)病歷書寫的規范性和時效性，包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、三級醫師查房記錄、會診記錄、術前討論、手術記錄、搶救記錄、病例討論記錄、死亡記錄、出院記錄等;(3)三級醫師查房等核心制度在病歷中的體現;(4)醫患溝通及知情同意的有效性、及時性、合理性;(5)手術的合法性、安全性，包括手術風險評估、術前討論、麻醉術前看病人、術后訪視、手術人員資格審查、手術記錄等;(6)醫囑與病程記錄的一致性;(7)病歷書寫者執業資格的合法性，包括實習生、未取得執業資格人員、已取得執業資格人員等;(8)中醫辨病辨證分析、中醫適宜技術、中藥方藥、理法分析等。發現問題及時反饋、及時改正，將差錯、缺陷消滅在萌芽狀態［5］。出院病歷每月抽查30% 以上，及時考評、總結、反饋。每季度組織科主任及質控員集中研討病歷質量，提出整改意見，及時整改。

2.3 落實獎懲

每月電子病歷質控軟件系統自動生成超時限完成病歷書寫的統計報表，按照“超期病例數/出院病例數”實施獎懲。依據《住院病歷質量評價標準》對病歷質量進行評審，缺陷納入醫療質量考評，與綜合目標管理掛鉤。舉行優秀病歷評比活動，對優秀病歷進行展示、獎勵，對重大缺陷病歷予以曝光。在醫療核心制度、科室核算、職稱評聘、評先樹優等方面充分體現病歷質控結果等［5］。

3 小結

病歷不單純為醫教研服務，其作為處理醫療糾紛的原始證據及醫保付費憑據的作用日益突出。對病歷書寫質量的要求，不再僅僅是醫院進行內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對來自廣大患者及社會的監督和法律的約束。醫務人員必須重新審視病歷功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律高度將病歷作為證據來對待。通過運行病歷質控，變“事后防范”為“事中防范”，運行病歷質量得以提高，進而保證了出院病歷質量。對病歷形成全過程進行有效質控，實現病歷質量監控由“終末質量監控”向“全過程、各環節、多層次的動態質量監控”轉變，持續提高病歷質量，最大限度地減少了醫療糾紛發生率，確保了醫療質量和安全［5］。

［1］魏亮瑜.醫療質量與醫療安全管理［G］.成都:全國醫療質量管理與病人安全管理暨臨床科室醫療糾紛防范策略研討會，2011.

［2］劉長偉，徐茂云，魏 巍，等.1 862份病歷質量缺陷分析［J］.中國衛生質量管理，2012，19(1):24－26.

［3］劉 牧，張海員.醫療核心制度落實存在問題及對策［J］.中國衛生質量管理，2012，19(1):22－23.

［4］車 莉.提高病歷管理及病歷書寫質量的思考和實踐［J］.中國病案，2013，14(1):36－37.

［5］周啟東，田德茂.加強病歷全程質控 提高病歷質量［J］.中國衛生質量管理，2012，19(1):27－29.