層級全責護理模式的應用

◆姚稚云 黃少蘭 王璐霞

姚稚云 黃少蘭* 王璐霞

中國中醫科學院眼科醫院 北京 100040

為深化“以病人為中心”的服務理念，深入開展優質護理服務，中國中醫科學院眼科醫院于2012年1月起實施了層級全責護理，提高了護理質量及專科護理水平。

1 層級全責護理的實施

1.1 統一思想轉變觀念

多次召開護士長及全體護理人員工作會議，了解優質護理服務的意義，掌握功能制護理與層級全責護理的差異，深刻體會開展層級全責護理的重要性。同時，選送護理骨干外出進修學習，逐步提高全體護理人員的認識，積極轉變觀念。

1.2 轉變護理模式

傳統功能制護理即按工作任務，將護理人員分為主班、藥療班、治療班、護理班，輪流上班，共同完成護理工作任務。

層級全責護理則根據職稱、學歷、工作能力等，對護士進行崗位分層，把全體護理人員分為N1、N2、N3、N4 護士，實 行 護士長、責任組長(N3 或N4 護士)、責任護士(N1 或N2)的病人管理和質控層級結構。每個病區40 張床位，設置2 個層級全責小組，每個小組由一名N3 或以上護士任責任組長，3～5 名N1 或N2 護士任責任護士。實現責任護士小組包干制，每組由N1 或N2 責任護士管理病情較輕的病人，包括病情觀察、基礎護理、治療、康復及健康指導等。每組配備N3 或以上護理人員擔任責任組長，負責病情較重的病人，并負責指導、監督全組病人的臨床護理。

1.3 明確任職條件

根據職稱、工作年限、工作能力，經過護理部、科室雙重考核認證，N1 為工作3年以下護士，N2 為高年資護士或工作1 ～2年護師，N3為工作3年以上護師或低年資主管護師，N4 為高年資主管護師及副高以上護士。每個層級護士均經過相應培訓及理論和操作技能考核，由科室護士長考核并經護理部審核合格后方能聘為相應級別護士。考核認證每年1 次。

1.4 修訂工作職責

功能制護理按主班、藥療班、治療班、護理班制訂相應工作職責。

層級全責護理模式下，護理部按N1、N2、N3、N4 層級制訂工作職責，各科室結合科室特點制訂科室工作職責。每組均有責任組長和責任護士，管理病人體現層級原則，強調高年資護理人員對下級護理人員的指導幫助作用，充分調動高年資護理人員的積極性。在此基礎上強調全責，即責任護士相對固定，管理病人不超過8 名，做到每名患者均有一名護士全權負責，使護士實施護理計劃更具針對性，增強了責任護士的責任感。

1.5 修訂績效考核制度

在功能制護理中，各護理人員不論職稱均按主班、藥療班、治療班、護理班、晚班、夜班等輪流上班，不能體現高年資、高職稱護理人員崗位價值，各護理人員績效均按職稱系數發放。

在層級全責護理模式下，對護理人員的考核體現層次要求，實行崗位管理、質量管理相結合，即護理人員績效工資根據所聘崗位(N1～N4 不同崗位)，結合職稱和護理質量，綜合考核后發放。醫院崗位績效權重為0.7，職稱績效權重為0.3。崗 位 系 數 方 面，N1 0.6 ～0.7，N20.8 ～0.9，N3 以 上1.0 ～1.2;職稱系數方面，護士0.8，護師1.0，主管護師1.2。崗位系數×0.7 + 職稱系數 ×0.3，得出不同崗位和不同職稱的護理人員的每月應得績效系數，再乘以各科績效均數，扣減護理工作質量不達標部分，即為每位護理人員的當月績效。上述績效考核方法體現了護理不同層級崗位的風險性，且與護理工作質量掛鉤，實現了護理人員從身份管理到崗位管理的轉變。

2 成效比對

假設2011年12月前實施傳統功能制護理的患者為對照組。2012年1月后實施層級全責護理的患者為實驗組。2 組患者病情、年齡、病房環境、醫務人員技術職稱及水平等無差異，具有可比性。

實施層級全責護理前、后護理部對各護理單元的護理質量檢查得分比較見表1。同時，選擇玻璃體切割手術病人(對照組67 例、實驗組85 例)進行護理缺陷發生率、健康知識知曉率及病人滿意度等的單病種比較分析，見表2。

表1 顯示，2 組病房管理、基礎護理、消毒隔離比較差異有統計學意義。

表12 組病區護理質量評分比較(分)

表2 顯示，健康教育知曉率、病人滿意度在實施前、后差異有統計學意義;護理缺陷發生率減少，但無統計學意義。

表2 2 組病人護理質量評分比較［例(%)］

3 討論

3.1 提高了護理人員職業成就感

在功能制護理模式下，績效考核與職稱掛鉤，存在同崗不同酬的現象。層級全責護理模式強調崗位管理，各層級護士崗位職責不同，且考核內容也不同，隨著層級的提升，考核難度逐步遞增，這為工作職責賦予了更多責任，使得護士工作更有價值感，提高了各級護理人員的工作成就感，最終促使護理質量提升［4］。

3.2 提高了專科護理水平

低年資護理人員由于專科護理水平及臨床護理經驗欠缺等，導致對病人的健康教育、專科指導、心理護理等不到位。層級全責護理的實施，通過責任組長的指導，可解決低層級護理人員工作經驗不足、專科水平不高、健康教育能力欠缺等帶來的護理風險問題。

以玻璃體切割手術為例，護理不到位容易引起病人腰痛、肩酸不適、失眠、焦慮、顏面浮腫等，導致患者難以堅持正確體位，進而造成術后并發性白內障、晶狀體脫位、繼發性青光眼等并發癥［2］。實施層級全責護理后，此種疑難病人一般由責任組長親自管理或對低層級責任護士進行指導。通過高層級責任護士的親自管理或直接指導，既能給病人以專業的照顧，又減輕了低層級責任護士的工作壓力，提高了專科護理水平，保證了護理質量。

3.3 提高了護理質量

表1 顯示，層級全責護理的實施，使得病房管理更加規范，基礎護理落實更到位，護理質量明顯提高。究其原因，對護理人員進行分層管理，充分發揮了不同層級護理人員的特長與優勢，調動了高年資護理人員的工作積極性，促進了護理質量的提高［1］。

3.4 提高了病人滿意度

功能制護理為流水作業，護士按功能分工，共同完成對病人的護理工作，但不能對病人實施全程、全面、個性化的護理［3］。層級全責護理賦予了不同層級護理人員的不同工作內容，責任護士能隨時觀察病情，與患者交流，實施針對性護理。這不但解決了病人的生理、生活問題，還能積極干預影響疾病的因素，使得護理人員在照顧病人的同時得到病人的尊重，凸顯了護士價值，也提高病人滿意度。

［1］黃惠根，黃紅友，謝煒堅，等.層級全責一體化護理模式在臨床護理中的應用研究［J］.護理研究，2007，6(21):1528－1530.

［2］李海如，朱 峰，邊樹芳.使用弓形俯臥位支架的護理措施［J］.中華護理雜志，2001，36(5):384.

［3］郭燕紅.推進優質護理 提升護理質量［J］.中國衛生質量管理，2012，19(3):2－5.

［4］劉 云，潘凌蘊，孫 琳，等.護理人員分級管理中護理組長的設立與管理［J］.中華護理雜志，2010，45(9):824－826.