B超引導下賽丁格技術不同穿刺方法對PICC置管成功率的影響

齊 莉

齊莉:女，本科，副主任護師，護士長

超聲引導下的PICC穿刺是目前國內先進的PICC置管技術，國外自1995年起應用超聲引導下進行PICC置管［1］，而我國從20世紀90年代開始應用超聲技術進行PICC穿刺，使穿刺成功率從盲穿的80%提高到超聲下的90%［2］。超聲可以直觀地顯示血管解剖，具有實時引導、全程可見和減少并發癥等優點。我院2011年3月開始應用此技術，但在操作中我們體會到不同的穿刺方法將直接影響置管成功率，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1～8月應用PICC置管患者176例，男157例，女19例。年齡7～88歲，平均55歲。其中結腸癌3例，直腸癌6例，胃竇潰瘍1例，骨肉瘤12例，葡萄胎1例，乳腺癌111例，肝硬化l例，胃癌3例，肺癌25例，淋巴瘤1例，腹部感染1例，肝癌1例，肺部感染1例，腸梗阻2例，胰腺炎2例，白血病3例，急性心肌梗死2例。隨機分為試驗組和對照組各88例，兩組患者一般資料及血管條件比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用B超引導下賽丁格穿刺技術行PICC置管。

1.2.1 用物準備 備好Site Rite 5超聲引導系統、三向瓣膜PICC導管、MST微插管套件、超聲引導系統專用導針器等。

1.2.2 置管流程 均選擇患者上臂行PICC置管。操作者先用超聲探頭探查找到貴要靜脈，在該處皮膚上做標記，然后測量置管長度(穿刺點標記處至右胸鎖關節之間的距離再加3cm)。上臂下方墊治療巾，先消毒皮膚，范圍為以穿刺點為中心，上下緣超過10 cm，左右超過臂緣，最好消毒整個上肢。穿手術衣，戴無粉無菌手套，鋪無菌巾和孔巾，抽吸1 ml 2%利多卡因，抽吸2個20 ml稀釋肝素鈉鹽水。檢查及預沖PICC管、減壓套筒、延長管、肝素帽等。將B超探頭用無菌塑料套套好，用無菌橡皮筋把無菌塑料套套扎在探頭手柄上，讓助手扎止血帶，并囑患者握拳，左手持探頭垂直于皮膚進行探查，使血管影像位于屏幕的中間，找到穿刺點，根據血管在B超機的相應刻度選擇合適的導針器，穿刺針按導針架的角度進針后的焦點正好在血管的中點，右手持穿刺套管針，目視顯示屏圖像，穿刺［3］。

1.2.3 對照組置管方法 采用操作者左手持探頭垂直于皮膚進行探查，右手持針緩慢勻速向下直刺血管的方法，當針進入血管時可在B超機上看到亮點進入血管［4，5］，在顯示屏上看見血管橫切面頂部有被外力壓迫略為變形之后又恢復的動態畫面，即穿刺針尖刺破血管進入血管的圖像，此時可見到套管針有回血，右手將套管針放平，送導絲。

1.2.4 試驗組置管方法 采用操作者左手持探頭垂直于皮膚進行探查，小魚際貼于穿刺側手臂皮膚，鷹嘴做支點，右手持針先緩慢勻速向下直刺血管，當穿刺針即將進入血管時可在B超機顯示屏上看見血管橫切面頂部被外力壓迫變形，這時右手松開穿刺針，在屏幕上觀察血管及針尖位置，可看到血管恢復圓形，針尖位于血管上方，這時右手握穿刺針輕輕旋轉緩慢進入血管，盡量不要把血管壓扁。當針進入血管時可在B超機上看到亮點進入血管，此時可見到引導針有回血，右手將引導針與導針器分離，送導絲。

2 結 果(表1)

表1 兩組PICC置管效果比較 例(%)

3 討論

B超引導下賽丁格PICC置管技術，較以往的非B超引導下PICC置管技術并發癥少，穿刺成功率高，越來越受到臨床的重視，但在操作中仍然有穿刺不成功的現象發生。原因是除了患者不配合、血管畸形等因素外，主要是操作者經驗及技術欠缺，因而，應注意如下問題:

3.1 熟悉B超B超引導下賽丁格PICC置管技術，是在B超引導下進行操作，首先操作者必須學會看影像圖，雖然不要求像B超技師那樣技術高超，但至少操作者應知道B超下血管的走向，能區分動靜脈，根據血管影像，能準確選擇所要穿刺的血管。消瘦患者在B超下血管并不清晰，影像圖效果差，遇到類似特殊情況需要操作者積極應對。使用B超機時房間光線一定要暗，并將機器放至一個合適的視覺位置。

3.2 操作者體位及手法要合適 試驗組的操作者穿無菌隔離衣，取坐位，坐于高低合適的椅凳上，左手固定探頭，手握于探頭下部，小魚際輕貼于患者穿刺側手臂皮膚，肘部鷹嘴支于床上起支點作用，靠前臂活動探查血管，探頭始終垂直于皮膚。右手取穿刺針，針尖斜面向上插入導針器溝槽，操作者雙眼看著超聲儀屏幕進行血管穿刺。這樣的體位使操作者左手始終固定于一個位置，不會導致操作者手臂不自主地上下左右來回擺動而致血管看不清或探頭移位而致穿刺失敗。對照組因對手臂的擺放無強調，如果手握探頭太高，可致前臂懸空、手握探頭不穩，穿刺時很易使穿刺針偏離血管而致穿刺失敗。

3.3 準確把握進針深度 在超聲顯示屏上，進針時可以看見一白色亮點在向下行進，當進入血管時可見血從穿刺針針尾處緩緩流出，即為穿刺針已進入血管。但操作中會遇到有回血但送導絲困難的情況，排除靜脈瓣阻礙因素，有時退出穿刺針少許，導絲即順利送進。這是因為穿刺針較長且細，當針尖進入血管血回流至針尾時需要時間，如果這時仍以見不到回血即向下進針的慣性思維操作，就可能導致針尖向下刺穿血管深入組織中，這時可能只看到瞬間有回血流出但送導絲不進。對照組與試驗組比較，對照組肌肉組織隨進針一起向下血管極易被壓扁，血管難以分辨，進針時力度掌握不準很易刺破血管，而試驗組在進血管前，放松了穿刺針，使被壓扁的血管又恢復，使操作者更易看清穿刺針與血管的位置，且以緩慢旋轉進針的手法穿刺血管，當看清小白亮點進入血管后即停止進針，可能停止進針時并未見回血，但稍等片刻即有血從針尾處流出。

3.4 提高應對各種異常情況出現的處理能力 如導絲送入困難勿輕易放棄，可能是穿刺針未完全進入血管或穿透血管壁，將穿刺針向內進或向外拔少許后即可。遇穿刺不順利時，應保持沉著、冷靜，不要隨意拔針，可適當調整進針深度或角度［6］。穿刺誤入動脈應立即拔針，穿刺口按壓15 min。

4 小結

B超引導下賽丁格PICC置管技術因其置管部位可在上臂，避開了肘關節，患者活動方便，并發癥少，提高血管穿刺成功率。但受操作人員經驗、熟練程度、方法等因素影響，臨床上出現操作成功率不高的現象。通過上述兩組置管方法的比較，總結了熟悉B超、操作手法、把握進針深度、異常情況處理等方面的體會，為臨床操作者提高穿刺成功率借鑒。

［1］Anstett M，Royer TI.The impact of ultrasound on PICC placement［J］.J Assoce Vase Access，2003，8(3):24－28.

［2］Kokotis K.Cost containment and infusion services［J］.J Infus Nurs，2005，28(3):22－32.

［3］沈 煜，路紅玲.超聲實時引導肘上PICC置管的護理［J］.護理學報，2011，18(5B):63－65.

［4］李 靜，郭 敏，黎月英.肘部血管條件差的患者B超引導下肘上PICC置管效果觀察［J］.護理學報，2009，16(11B):63－64.

［5］郭 敏，李 靜，余晉濤.超聲引導下經肘上外周穿刺置人中心靜脈導管的效果觀察［J］.現代臨床護理，2009，8(11):22－24.

［6］顧 紅，肖雪月，錢茂梅，等.非超聲引導下運用改良式賽丁格技術置人PICC的體會［J］.護士進修雜志，2010，12(25):2208－2209.