適度鎮靜在小兒心內直視術后撤除機械通氣的效果觀察及護理

符廣麗

符廣麗:女，本科，護士

小兒心內直視術后通過呼吸機輔助通氣供氧能夠促進機體心肺功能的迅速恢復。然而隨著人工氣道的建立，易出現呼吸機依賴以及呼吸機相關性肺炎等嚴重并發癥。所以，在患兒病情穩定的前提下，滿足撤除機械通氣的條件時應考慮盡早撤除機械通氣。因小兒的生理結構存在特殊性，所以怎樣保證撤機過程中的安全性至關重要［1］。筆者回顧性分析本院2010年10月～2012年7月期間收治的88例心內直視術后患兒的臨床資料，結果顯示撤除機械通氣時應用適度鎮靜，能夠收到理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的心內直視術后患兒88例，其中男50例，女38例。年齡16.5～38.5個月。體重8.5～14.9 kg。疾病類型:室間隔缺損33例，室間隔缺損加輕度肺動脈高壓7例，室間隔缺損加右室流出道梗阻3例，房間隔缺損25例，房間隔缺損加輕度肺動脈高壓9例，法樂氏四聯癥11例。全部患兒均通過二維彩超檢查確診后實施體外循環心臟不停跳心內直視術，手術完成后需帶氣管插管回監護室繼續觀察，應用PB 840呼吸機輔助患兒呼吸，呼吸模式設定為SIMV。其中76例患兒術后機械輔助通氣時間為1～72 h，12例患兒機械輔助通氣時間在72 h以上。

1.2 撤機方法88例患兒的撤機過程均通過間接指令過渡進行撤機。按照撤除機械通氣過程中實施鎮靜與否，將患兒隨機分為觀察組和對照組。對照組44例患兒在拔管前4 h即停止使用鎮靜劑及肌松劑，待患兒清醒后逐步進行減指令通氣撤機。觀察組44例患兒參照對照組的過渡方法，但在拔管之前5 min靜脈注射0.05～0.1 mg/kg的地西泮，確保患兒安靜，降低拔管過程的刺激。入組標準［2］:(1)患兒無重癥肺部疾病或腦部疾病。(2)無重度肺動脈高壓(Pp/Ps＜0.75)。(3)無重要臟器功能衰竭。(4)無營養不良現象。兩組患兒在年齡、體重、疾病類型以及機械輔助通氣時間等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 觀察指標 觀察兩組患兒撤機過程煩躁、撤機成功、重插管情況及撤除機械通氣后心率升高＞20次/min，收縮壓升高＞20 mmHg，撤機后肺不張、撤機后肺部感染情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.5統計軟件完成數據統計分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組患兒在撤除機械通氣后，心率升高＞20次/min，收縮壓升高＞20mmHg以及撤機過程煩躁發生率方面比較差異顯著(P＜0.01)，存在統計學意義;但在撤機成功率、重插管率、撤機后肺不張以及撤機后肺部感染方面比較無明顯差異(P＞0.05)，不存在統計學意義。見表1。

表1 兩組患兒在撤除機械通氣方面各觀察指標比較 例(%)

3 討論

小兒呼吸系統尚處于生長發育初期，其在解剖及生理結構方面與成人呼吸系統存在較大的差異［3］。特別是小兒的喉腔較狹窄，此處的黏膜十分薄弱，血管與淋巴管豐富，喉頭最為狹窄的部位位于環狀軟骨水平，在氣管插管過程中及拔管后，氣道阻力顯著上升，容易引發喉頭水腫或者喉梗阻［4］;而且小兒的呼吸肌尚未成熟，易于疲勞，這些特點均說明小兒呼吸功能的儲備能力存在欠缺，因此在實施心臟手術后發生呼吸功能不全的可能性較大［5］。所以在操作過程中必須嚴格掌握撤機指征，撤機時間過早可能由于呼吸肌未完全恢復，循環尚不平穩而行二次插管;而延遲撒機時間則可能導致呼吸機依賴，從而增大發生并發癥的可能性［6］。因此，本院結合多年臨床實踐，得出撤機指征:(1)要求小兒循環功能平穩，未使用大劑量血管活性藥物。(2)X線結果表明無肺部并發癥發生。(3)小兒自主呼吸有力，咳嗽反射正常，潮氣量在5 ml/kg以上，呼吸15～25次/min。(4)在滿足呼吸機氧濃度40%～50%范圍，PEEP低于5 cmH2O情況下，血氣分析檢查結果無異常。(5)預期患兒心臟功能可以正常耐受拔管后預期增加的呼吸功。

在拔管前應嚴密評估患兒的氣道開放情況以及氣管的自潔能力，在確定患兒的自潔能力正常時方可將氣管插管拔除［7］。在拔管前的4～6 h禁止鼻飼，如有必要可通過胃管接負壓袋進行吸引，以避免胃腸脹氣;給予充分體療，反復膨肺，將氣管內及口鼻咽腔內的分泌物抽吸徹底，每次吸痰應在10 s以內，壓力應≤20.0 kPa。并密切監測患兒的面色、血壓、心率及SpO2等指標的改變情況，一旦發生發紺或心率下降，說明缺氧，需及時暫停吸痰，增加潮氣量，給予純氧吸入2 min，防止發生缺氧或肺膨脹不全。小兒在拔管時可能發生氣管痙攣或喉頭水腫，因此應提前多加防范。在拔管前30 min可靜脈注射0.2～0.3 mg/kg的地塞米松以及2～4 mg/kg的氨茶堿，并做好二次插管的準備工作。在拔管時不提倡將吸痰管插進氣管內并在吸痰的同時進行拔管，由于小兒的氣管內徑較窄，若在拔管時一邊吸痰一邊拔管，將帶走呼吸道內大量的氧氣，易導致患兒急性缺氧，進而引發喉頭痙攣，甚至窒息。拔管過程應迅速，拔除后及時墊高肩部，頭向后仰，使氣道被拉直，確保呼吸道暢通，給予面罩濕化吸氧;對于呼吸道護理應主要采取體療，不主張氣管內吸痰，如有必要可采取低負壓吸引來清除鼻咽內的分泌物;此階段不可使用抑制呼吸或咳嗽類的藥物［8］。

在小兒心內直視術后救治過程中，機械通氣屬于重要的救治環節，而撤除機械通氣保持患兒的呼吸功能則屬于術后護理關鍵所在。有文獻報道顯示小兒心內直視術后進行氣管插管后拔管失敗、二次插管的發生率在10%～19%［9］。所以怎樣才能高效地、安全地將機械通氣順利撤除，確保患兒的心肺功能平穩，是確保手術成功的關鍵。患兒停止使用呼吸機而出現意外后再插管時，大多病情發生急劇惡化。因小兒的自主性與隨意性較大，而且配合能力不足，故小兒在清醒后常因疼痛、恐懼或是口渴而表現出煩躁多動，而躁動易導致氣管插管移位脫出或發生拔管喉頭水腫，嚴重者可能引發肺動脈高壓危象，危及患兒的生命。綜上所述，撤除機械通氣過程中實施適度鎮靜治療，可有效避免患兒與呼吸機之間的對抗，減少心肌耗氧并降低新陳代謝，加快心肌功能恢復，而且不會對患兒的呼吸功能產生抑制效應，明顯提升術后康復效果，提倡臨床廣泛推廣并應用。

［1］許向東，尹光霞，岳秀紅.嬰幼兒體外循環術后呼吸道的管理［J］.實用心腦肺雜志，2010，18(11):1708－1709.

［2］魏倩玲，唐夢琳.小兒心臟術后氣道管理的護理［J］.中華護理雜志，2009，15(33):3522.

［3］張振英.機械通氣病人氣管插管吸痰方法探討［J］.護理研究，2007，21(5):1288－1289.

［4］韓雪飛，宋艷玲，黃小梅，等.長期機械通氣患者的氣管插管護理［J］.護理實踐與研究，2007，4(5):43－44.

［5］陳蘭花，曾坤山.兩種濕化液在小兒肺炎機械通氣吸痰中的效果比較［J］.中華護理雜志，2011，46(8):820－821.

［6］汪 淼，宋義英，鄒冬團.膨肺在ICU機械通氣患者吸痰中的臨床應用［J］.中國實用護理雜志，2006，22(8):15－17.

［7］王 靜，魚麗榮，石曉霞.3種不同人工氣道濕化方法的效果比較［J］.護理研究，2010，24(5A):1172－1173.

［8］張篤飛.機械通氣治療小兒呼吸衰竭56例分析［J］.重慶醫學，2007，36(2):166－167.

［9］梅小麗，劉倩琦，繆紅軍.機械通氣治療小兒急性呼吸衰竭42例臨床分析［J］.南京醫科大學學報(自然科學版)，2011，26(8):708－710.