肺通氣/灌注顯像在肺動脈栓塞疾病診斷中的價值

郝珊瑚 王治國 張彤 張國旭

(解放軍沈陽軍區總醫院核醫學科，110840)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是一種死亡率較高的疾病，及時明確診斷是降低死亡率的有效方法。放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像被認為是診斷PE無創傷性方法之一。且其在檢查時間上應用锝氣發生器，進行一次連續檢查，將檢查時間縮短為10 min，且因為不用更改患者體位而提高了圖像質量，大大增強了其應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 147例臨床懷疑PE的患者，男53例，女94例；年齡28～80歲，有不同程度胸悶、憋氣、呼吸困難等癥狀。

1.2 檢查儀器與顯像劑 儀器為美國GE公司生產的Millium VG型Hawkeye多功能SPECT。顯像劑99mTcO4-5mCi，99mTc-MAA 15mCi，由北京原子能研究所提供。核素顯像采用平行孔高分辨準值器。

1.3 檢查方法 患者先行吸氣訓練，應用锝氣發生器吸入99mTcO4-霧化氣體，后即刻行肺通氣顯像。結束后不改變體位再肘靜脈“彈丸”注射99mTc-MAA，5 min后行肺灌注顯像。采集條件：患者仰臥位，矩陣：256×256，能峰140 keV，能窗20%，采集計數分別為200 k/體位 (通氣)、500 k/體位(灌注)，各采集8個體位。

1.4 研究方法 78例患者均行肺通氣/灌注八體位平面顯像，由2名資深醫師依據改良的PIOPEDⅡ[1]診斷標準判斷PE疾病成立、不成立，并與臨床最終診斷結果進行對比。

2 結果

147例患者中有91例V/Q不匹配，診斷PE(圖1)，共累及肺段419個，左肺216個，右肺203個，兩肺差異無統計學意義(P＞0.05)。56例V/Q顯像正?；蚱ヅ?。經臨床綜合判斷，83例患者診斷為PE，包括17例行肺動脈增強掃描確診，66例經彩超、血氣、D-二聚體及臨床表現等病史綜合確診；4例大動脈炎；4例正常 (因大血管遮擋造成偽影，圖2)。56例V/Q顯像正?；蚱ヅ湔呔懦齈E。肺V/Q顯像對診斷PE的靈敏度、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值 分 別 為 100%(83/83)、87.5%(56/64)、94.6%(139/147)、91.2%(83/91)和100%(56/56)。

圖2 患者，男，57歲，由于心臟、大血管的遮擋造成局部(左肺舌段)血流減低，造成誤診。臨床最終排除PE

3 討論

PE是一種死亡率極高的疾病[2]，近年來其發病率逐年升高，早期診斷及治療是降低死亡率的有效途徑。目前影像學診斷方法主要包括肺動脈造影、肺CT增強掃描及肺通氣/灌注顯像。

肺動脈造影是臨床公認診斷PE的“金標準”[3]，但并未得到廣泛的應用，主要是因為其技術要求很高，且有一定的危險性，并發癥6%，病死率0.5%[4]，作為一種有創性的檢查方法，目前僅用于復雜病例的鑒別診斷及獲得血流動力學資料[5]。

CT增強掃描廣泛應用于PE診斷，最大的優勢在于能直接顯示栓子。PIOPEDⅡ研究報道，CTPA診斷PE的靈敏度和特異性分別為83%、96%[6]。但其在診斷亞段水平的PE是有限的[7]，且存在醫療照射安全隱患，并且必須應用照影劑的要求使部分患者的應用受到限制。

肺通氣灌注顯像是一種無創傷診斷PE的方法之一，且其具有簡便、安全、無創、費用低、靈敏度高等特點。尤其在顯示亞肺段病變中，具有獨特的優勢。在PIOPEDⅡ研究中顯示肺通氣灌注顯像對大多數患者診斷明確[1]。因此，尤其對于那些不適宜做CTPA的患者肺通氣灌注顯像被認為是一種很好的檢查方法。在評價主要為門診患者診斷PE的文獻中，其靈敏度和特異性分別為77.4%、97.7%；所以肺通氣灌注被認為是排除PE的首選[1]。本研究中陰性預測值100%，亦支持該結論。

肺灌注顯像觀察肺內血流分布受損的靈敏度很高，米宏志等[8]報道40例PE患者肺灌注顯像的靈敏度為100%。王金城等[9]報道20例PE患者，肺灌注顯像檢測靈敏度為100%。本研究中靈敏度亦為100%，提示肺灌注顯像檢出PE的能力是令人滿意的。

肺通氣灌注顯像診斷PE的關鍵是特異性問題，任何原因引起的通氣/灌注顯像不匹配均可導致誤診。常見原因包括引起肺血流受損的因素，如：肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、肺膠原性疾病、充血性心衰、大動脈炎等。本研究中診斷PE的特異性87.5%，部分原因是4例患者因大動脈炎肺血管受累誤診。宋麗萍等[10]研究中肺通氣灌注顯像診斷PE的特異性為84.2%，重要原因是3例大動脈炎肺血管受累患者被診斷為PE，其在肺灌注、通氣顯像中的表現與PE非常相似，不易區分，故應結合臨床病史，必要時行肺動脈造影進行鑒別。另一原因是由于心臟、大血管的遮擋造成局部血流減低，造成誤診。

綜上所述，本研究進一步說明了肺通氣、灌注顯像對于PE的診斷優勢在于：①在臨床認為PE可能性小，需排除PE時，肺通氣/灌注顯像可作為首選方法。且診斷射線劑量小，能量低[11]。②檢出疾病的能力強，即漏診率低，避免不必要的醫療糾紛。

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