肝硬化腹水并發(fā)臍疝13例臨床分析

劉振鋒 劉振榮 徐正元 王加斌

(1.江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院消化科，223600；2.山東省萊蕪市萊城區(qū)高莊街道南冶衛(wèi)生院，271106)

臍疝是腸管經(jīng)臍環(huán)向臍部突出于體表的皮下疝[1]。成人臍疝較少見，臍疝發(fā)病率占所有腹壁疝的6%[2]，多以肝硬化腹水并發(fā)臍疝。我院2002-01—2012-12共收治肝硬化腹水并發(fā)臍疝患者13例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2002-01—2012-12我院收治的肝硬化腹水并發(fā)臍疝13例，其中男10例，女3例；年齡31～78歲，平均(47.3±5.2)歲；病程3～26年；其中肝炎后肝硬化10例，酒精性肝硬化3例；所有患者均符合肝硬化標(biāo)準(zhǔn)，按肝功能Child-Pugh評(píng)分[3]分級(jí)，A級(jí)0例，B級(jí)3例，C級(jí)10例。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。

2 治療和護(hù)理

①內(nèi)科藥物治療，所有患者均給予保肝、利尿、營養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白及血漿、防治感染；②降低腹壓，改善腹脹癥狀，11例予以放腹水2次以上；均予以心得安10～20mg tid，口服，但有5例不能耐受而停藥；③臍疝局部皮膚完整者，常規(guī)消毒局部皮膚，將疝內(nèi)容物還納入腹腔，用紗布團(tuán)壓迫腹壁缺損處，外用腹帶加以固定，每日放松腹帶一次，為避免大便時(shí)腹壓增加發(fā)生意外，腹帶放松時(shí)間最好在患者大便后，注意觀察局部皮膚的血運(yùn)情況，切忌使用膠布粘貼固定，以免造成皮膚損傷致局部發(fā)生感染；④臍疝局部皮膚破損未穿透腹腔者，用3%雙氧水或碘酊清潔消毒創(chuàng)面后局部涂百多邦軟膏；⑤臍疝潰破腹水溢出者，加強(qiáng)無菌操作，局部用紗布加壓包扎并請(qǐng)外科縫合或開腹手術(shù)等處理。

3 結(jié)果

13例患者中肝功能Child-Pugh C級(jí)10例，B級(jí)3例，A級(jí)0例(表1)，肝硬化腹水并發(fā)臍疝均發(fā)生在肝功能Child-Pugh C級(jí)或B級(jí)患者中，隨著肝功能的下降更容易出現(xiàn)臍疝，皮膚潰破腹水溢出者均發(fā)生在肝功能C級(jí)患者中。9例經(jīng)內(nèi)科治療，臍疝回縮，未經(jīng)手術(shù)治療病情好轉(zhuǎn)出院；2例患者臍疝皮膚潰破腹水溢出予以外科縫合，其中肝功能衰竭死亡1例；1例出現(xiàn)臍疝嵌頓，行急診開腹手術(shù)；1例患者擇期行臍疝修補(bǔ)術(shù)(表2)。內(nèi)科保守治療占到了本組患者的69%。

表1 不同肝功能分級(jí)下臍疝皮膚破損情況比較

表2 不同肝功能分級(jí)下臍疝治療情況比較

4 討論

肝硬化腹水由于長期大量腹水使腹內(nèi)壓力增高，腹壁張力加大，臍部結(jié)締組織薄弱，營養(yǎng)供給差，表面皮膚菲薄，加上衣服摩擦等原因，極易產(chǎn)生潰瘍糜爛，甚至發(fā)生潰瘍破裂致腹水外溢，腹腔感染，病情加重或死亡。此外臍疝嵌頓，疝內(nèi)容物還納不能及時(shí)回納同樣會(huì)導(dǎo)致病情加重甚至死亡，死亡率高達(dá)26%，非常兇險(xiǎn)。肝硬化患者多有低蛋白血癥，容易出現(xiàn)腹水，可誘發(fā)肝功能衰竭及腹水外滲切口感染不愈合，對(duì)腹部手術(shù)的耐受性差，特別是肝功能C級(jí)的患者被外科列為腹部手術(shù)的相對(duì)禁忌證，其臍疝復(fù)發(fā)率和病患死亡率很高。本組2例臍疝皮膚潰破腹水溢出者均為晚期肝硬化患者，肝功能Child-Pugh分級(jí)均為C級(jí)，經(jīng)外科多次會(huì)診考慮到冒險(xiǎn)手術(shù)不僅可能失敗而且會(huì)誘發(fā)肝功能衰竭，故僅給予破裂口縫合未能行臍疝修補(bǔ)手術(shù)，內(nèi)科給予積極綜合治療。2例肝功能Child-Pugh B級(jí)患者在行積極綜合內(nèi)科治療前提下?lián)衿谛袩o張力網(wǎng)片臍疝修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后隨訪2年，現(xiàn)病情穩(wěn)定臍疝無復(fù)發(fā)。

內(nèi)科保守治療超過了本組患者的2/3，比例大的原因可能有：①肝硬化并發(fā)臍疝的患者肝功能及一般情況較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；②該類患者多反復(fù)住院，經(jīng)濟(jì)狀況較差，進(jìn)一步手術(shù)治療的愿望不大。肝硬化臍疝破裂的外科治療方法不斷改進(jìn)，已從簡單的疝修補(bǔ)手術(shù)發(fā)展到無張力網(wǎng)片修補(bǔ)，不僅降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率而且減少了手術(shù)創(chuàng)傷增加了患者的耐受性[4-5]。最近又有學(xué)者提出可用組織粘合劑疝內(nèi)注射，封閉疝環(huán)，微創(chuàng)治療簡單、經(jīng)濟(jì)，低風(fēng)險(xiǎn)，效果媲美手術(shù)，但未見相關(guān)報(bào)道。隨著外科手術(shù)方法的不斷改進(jìn)可能會(huì)有更多的患者接受手術(shù)治療。

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