中藥口咽部及氣囊上去污染預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究*

張赟華 王益斐 李國(guó)法

（浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 諸暨 311800）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （VAP）指開(kāi)始機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染，而VAP的發(fā)生可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、增加病死率，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高效廣譜抗菌藥物可增加患者的治療費(fèi)用，增加公共醫(yī)療資源的消耗，促進(jìn)多重耐藥菌的產(chǎn)生［1-2］。本研究采用自制中藥對(duì)患者口咽部以及人工氣道氣囊上方進(jìn)行去污染，以觀察對(duì)VAP的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2013年6月入住浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，經(jīng)口氣管插管并行機(jī)械通氣超過(guò)48 h的68例患者。排除入院前已有呼吸道感染、入院48 h內(nèi)發(fā)生呼吸道感染，腫瘤，中性粒細(xì)胞減少，接受免疫抑制劑治療以及因經(jīng)濟(jì)原因中途放棄治療者。其中男性45例，女性23例；年齡35～86歲，平均（61±7）歲；腦卒中 43例，心臟驟停 14例，癲癇持續(xù)狀態(tài)6例，中毒2例，嚴(yán)重心律失常2例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病1例。采用前瞻性對(duì)照研究，將患者隨機(jī)分為治療組36例與對(duì)照組32例，兩組年齡、性別、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均采用以下綜合性的預(yù)防VAP措施：無(wú)禁忌證者床頭抬高30～45°；測(cè)定人工氣道氣囊內(nèi)壓力；吸痰操作前嚴(yán)格執(zhí)手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；定期更換呼吸機(jī)螺紋管；早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并測(cè)定胃內(nèi)殘留；盡量減少制酸劑的使用；應(yīng)用Ramsay評(píng)分控制鎮(zhèn)靜深度，并執(zhí)行每日喚醒計(jì)劃。應(yīng)用可沖洗式氣管導(dǎo)管（美國(guó)COVIDIEN公司生產(chǎn)）。對(duì)照組給予0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行口咽部清潔以及人工氣道氣囊上沖洗，直到?jīng)_洗液澄清，每日3次。治療組采用自制中藥制劑進(jìn)行口咽部清潔以及人工氣道氣囊上沖洗。方藥：桂枝30 g，黃芩10 g，金銀花 10 g，薄荷10 g，甘草6 g。用水1500 mL煎煮，并用文火濃縮至150 mL后進(jìn)行分離純化、裝袋。研究終點(diǎn)為拔除氣管插管或行氣管切開(kāi)或患者死亡。在第3、5、7、10日收集人工氣道氣囊上滯留物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察兩組患者VAP的發(fā)生情況。

1.3 VAP療效標(biāo)準(zhǔn) 采用臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）表，如 CPIS≥5 分提示存在 VAP［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用 t檢驗(yàn)及 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAP發(fā)生情況 68例患者共發(fā)生VAP27例，占39.71%，其中治療組發(fā)生VAP10例（27.78%），對(duì)照組發(fā)生VAP17例（53.12%）。治療組VAP發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。機(jī)械通氣 1周后 CPIS，治療組（4.1±1.5）分，對(duì)照組（6.7±1.8）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 氣囊上方滯留物含菌量測(cè)定 見(jiàn)表1。治療組氣囊上方滯留物的含菌量少于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組病例氣囊上方滯留物的含菌量比較（n）

2.3 病原學(xué)檢查比較 見(jiàn)表2。兩組患者發(fā)生VAP者病原體的構(gòu)成比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組病原學(xué)檢查比較n（%）

3 討 論

機(jī)械通氣的患者口咽部分泌物及定植菌易積聚在人工氣道的氣囊上方形成“黏液糊”，隨著呼吸，體位變動(dòng)等因素，分泌物經(jīng)氣管內(nèi)壁與導(dǎo)管間隙進(jìn)入下呼吸道，成為VAP的重要來(lái)源。因此，如果有相應(yīng)措施減少口咽部以及人工氣道氣囊上方分泌物，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，就有可能減少或預(yù)防VAP的發(fā)生［4-5］。

筆者應(yīng)用具有清熱解毒、抗菌消炎的中藥進(jìn)行組方，進(jìn)行口咽部以及人工氣道氣囊上方去污染處理。方中選桂枝為君藥，有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣的作用；黃芩藥性苦寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血的作用，善解上焦之火，為臣藥；金銀花為佐藥，善清解上焦和肌表之毒邪；薄荷有發(fā)散風(fēng)熱、清利咽喉、透疹解毒、疏肝解郁等功效；甘草甘甜，薄荷辛涼，合用為使藥。全方口感舒適，患者易于接受。藥理學(xué)研究表明，桂枝主要成分有桂皮醛、桂皮油、桂皮酸，具有消炎、清熱、解毒的作用，尤其對(duì)金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、革蘭陰性桿菌及流感病毒均有抑制作用［6-7］。黃芩含有黃酮類化合物，具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗病毒以及解熱和保肝等生物活性。金銀花含綠原酸、異綠原酸等成分，具有廣譜抗菌作用，同時(shí)還具有一定的抗病毒能力。薄荷有很強(qiáng)的殺菌作用，可以去除口腔異味。甘草含有甘草甜素、甘草苷等，具有抗炎、抗過(guò)敏、抗?jié)兒颓鍩峤舛镜茸饔?，治癰腫瘡毒。

本研究表明，用筆者自制的中藥制劑進(jìn)行口咽部以及人工氣道氣囊上去污染處理，能有效降低氣囊上方滯留物的含菌量，降低VAP發(fā)生率，該措施對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生有一定的療效和臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

［1］王偉華，鄭逸華，徐文芳.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者氣囊上滯留物病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染病學(xué)雜志，2009，19（8）：921-923.

［2］吳曉琴，王云清，董申琴，等.有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣囊上滯留物病原菌分布及耐藥性研究［J］.中華醫(yī)院感染病學(xué)雜志，2011，21（12）：2441-2443.

［3］邱海波，楊毅.重癥醫(yī)學(xué)：規(guī)范·流程·實(shí)踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：25-26.

［4］余長(zhǎng)智，吐?tīng)柡椤ぐ_，吳燕，等.簡(jiǎn)易氣囊上引流沖洗在防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效與安全性［J］.中華醫(yī)院感染病學(xué)雜志，2011，21（13）：2664-2666.

［5］何建新，季明霞，朱健峰，等.氣管切開(kāi)氣囊上分泌物吸引對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及細(xì)菌學(xué)的影響［J］.中華醫(yī)院感染病學(xué)雜志，2010，20（20）：3134-3136.

［6］李游，田偉盟，武祺，等.中西醫(yī)結(jié)合治療100例老年重癥肺炎的臨床療效分析［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（1）：44-45.

［7］周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：95-96.