升降散對膿毒癥患者腎功能的影響*

夏一春 郭 健 周雄根 張 瓊 張 靚 錢義明

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

膿毒癥是指病原微生物入侵機體后所致的全身性炎癥反應綜合征（SIRS），可引起感染性休克及多器官功能障礙綜合征。腎臟是易受到膿毒癥打擊的靶器官之一，腎功能輕度損傷即可導致膿毒癥患者病死率增加［1］。膿毒癥患者并發急性腎功能衰竭（ARF）的比例為大約15%～20%。在合并ARF情況下，膿毒癥的病死率可高達70%左右，故早期防治腎衰竭是十分迫切的任務。本研究旨在了解升降散其對膿毒癥患者腎功能的保護作用及機制，觀察其臨床治療的有效性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 標準膿毒癥診斷按文獻［2］執行，中醫辨證為毒熱內盛、瘀毒內阻。剔除有慢性心、肝、肺、腎及血液系統疾病史者，惡性腫瘤、長期服用免疫抑制劑者、曾經有過泌尿系疾病史或入院時查尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）大于正常值者，入院治療未超過72 h死亡或出院，以及腦死亡者。

1.2 臨床資料 收集2010年3月至2011年10上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院急診ICU收治的膿毒癥病例56例，按隨機原則分為兩組。中藥組30例，男性18例，女性12例；平均年齡（68.10±10.11）歲；APACHEⅡ評分（16.31±1.02）分。對照組 26例，男性17例，女性9例，年齡（68.69±9.39）歲；APACHEⅡ評分（16.07±1.17）分。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組入院后的常規治療參照文獻［3］：選用第3代頭孢類抗生素（如頭孢過敏者選用氟喹諾酮類藥物），調節補液量，必要時選用多巴胺等血管活性藥物等。中藥組在此基礎上予升降散（僵蠶6 g，蟬蛻3 g，片姜黃3 g，生大黃12 g，每日1劑，濃煎取汁100 mL），早晚各口服或鼻聞50 mL。

1.4 監測指標 觀察兩組患者治療前及治療后第7日病情，檢測指標變化：分別于入院當日及第7日晨采靜脈血4 mL，置于-50℃冰箱保存，統一測定白細胞（WBC）、C 反應蛋白（CRP）、BUN、Scr、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）。采用放射免疫法測定 TNF-α、IL-6 水平，WBC、CRP、BUN、Scr由本院中心實驗室完成測定。

1.5 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（）表示。采用 χ2檢驗和 t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

見表1。兩組患者治療前病情嚴重程度（APACHEⅡ評分） 及 WBC、CRP、BUN、Scr、TNF-α、IL-6 相近（P ＞0.05）；治療 7 d 后中藥組 APACHEⅡ評分、WBC、CRP、TNF-α、IL-6 明顯下降， 而 BUN、Scr上升緩慢，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后第7日各檢測指標比較（）

表1 兩組治療前后第7日各檢測指標比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

3 討 論

膿毒血癥以機體釋放的大量炎性細胞因子、血管活性物質、花生四烯酸鹽類代謝產物、促血栓形成物質和其他生物活性調節物質相互作用，并在神經調節共同參與下，引起多器官功能衰竭（MODS）。大量前炎癥因子（包括TNF-α、IL-1和IL-6等）可損傷血管內皮細胞和其他細胞，并啟動“瀑布效應”。研究發現，TNF-α、IL-6是瀑布反應的源頭及具有致死效應的細胞因子。TNF引起白細胞在腎小球堆積，腎小球內皮細胞凋亡，還激活補體刺激許多血管活性與炎癥介質如IL-1、血小板活化因子（PAF），形成瀑布反應，引起微血管舒縮功能紊亂、內皮損傷及通透性增加，繼而腎臟灌注不良、腎內血流異常分布、腎小球毛細血管微血栓形成以及腎組織炎性細胞浸潤，從而直接或間接地損害腎組織細胞，引起腎小管和腎小球功能障礙和結構損傷，最終導致ARF發生。IL-6是繼TNF-α、IL-1β后在膿毒癥及MODS發病機制中起關鍵作用的重要炎癥介質，不僅可由T細胞、B細胞、單核/巨嗜細胞、成纖維細胞、血管平滑肌細胞和內皮細胞產生，還可由腎小球系膜和腎小管上皮細胞產生，在導致腎臟損傷方面具有十分重要的作用，可引發并促進腎組織的炎癥反應，最終引起廣泛的病理性損傷和進展性腎功能衰竭。

中醫學認為，火熱內郁為膿毒癥的主要病機特點，火郁引起氣機失調，導致氣滯血瘀、熱結、痰阻、血瘀、陰傷等一系列病理變化。升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組方，方中僵蠶對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等有一定抑制作用；蟬蛻有明顯抗過敏作用；姜黃有抗炎、利膽、護肝、降血脂、抗血凝和抑制血小板聚集的作用；大黃藥理作用廣泛，對病原微生物有抗菌、抗真菌、抗病毒等作用，還有抗炎止血、降血脂血糖作用［4］。升降散對急性炎癥的促炎因子有明顯的拮抗作用［5］，并能抑制內毒素誘導的血管內皮細胞活性物質生成和釋放，從而減輕對組織細胞的損傷［6］。

本研究顯示，中藥組在使用升降散后TNF-α、IL-6、WBC、CRP水平明顯下降，而腎功能指標BUN、Scr上升緩慢，其療效明顯優于對照組，說明升降散結合西醫常規治療膿毒癥能，抑制血清中TNF-α、IL-6等促炎介質的生產和釋放，從而減輕炎性反應對機體的損傷，進而達到保護腎功能的作用。

［1］Chertow GM.Acute kidney injury，mortality，length of stay，and costs in hospitalized patients［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16（11）：3365-3370.

［2］中華醫學會急診醫學分會危重病專家委員會與中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會.膿毒癥的定義、診斷標準、中醫證候診斷要點及說明（草案）［J］.中華急診醫學雜志，2007，16（8）：797-798.

［3］Dellinger RP.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008［J］.Crit Care Med，2008，36（1）：296-327.

［4］張佳揚.彭勝權教授運用升降散的臨床經驗［J］.新中醫，2000，32（1）：5-6.

［5］楊繼峰，艾軍，謝冰.升降散治療內毒素發熱的實驗研究［J］.時珍國醫國藥，2008，19（6）：1413-1414.

［6］朱亮.升降散對內毒素刺激血管內皮細胞ET-1和NO表達的影響［J］.上海中醫藥大學學報，2012（2）：126-128.