加減星蔞承氣湯治療腦梗死急性期（痰熱腑實證）臨床觀察

趙成梅

（北京市房山區中醫醫院，北京 102400）

臨床研究提示，約有40%～50%的中風病患者表現為痰熱腑實，王永炎院士為此進行了系統總結，提出化痰通腑法并創制星蔞承氣湯。筆者遵循前輩的學術思想，根據中風病急性期的復雜病機，應用加減星蔞承氣湯治療，取得較滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2012年6月本院住院患者112例納入觀察，按文獻［1-2］標準確診為腦梗死急性期（痰熱腑實證）。按隨機數字表法隨機分為兩組。治療組56例，男性24例，女性32例；年齡41～79 歲，平均（52.65±9.97）歲；病程為 4 h 至 6 d；頸內動脈系統（前循環）腦梗死49例，椎-基底動脈系統（后循環）腦梗死7例；神經功能缺損程度評分（29.05±7.97）分，Barthel指數（31.21±7.55）分；伴高血壓病者52例，糖尿病者25例，冠心病者32例，血脂異常者29例。對照組56例，男性26例，女性30例；年齡40～78歲，平均（53.14±10.37）歲；病程為 5 h 至 5 d；頸內動脈系統（前循環）腦梗死50例，椎-基底動脈系統（后循環）腦梗死6例；神經功能缺損程度評分（28.76±8.09）分，Barthel指數（30.93±7.78）分；伴高血壓病者 51例，糖尿病者27例，冠心病者33例，血脂異常者27例。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均按文獻［3］內容予基礎治療，主要包括保持呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、預防和處理吸入性肺炎；監護和處理心律失常及缺血性心臟??；調控血壓和血糖；早期溶栓處理；適當使用脫水藥、抗血小板聚集劑；腦保護；維持水與電解質平衡、營養支持等。治療組在此基礎上給予加減星蔞承氣湯：全瓜蔞 30 g，膽南星 6 g，大黃（后下）6 g，法半夏 9 g，陳皮12 g，地龍 9 g，鉤藤 15 g，石菖蒲 9 g，郁金 9 g，水蛭3 g，丹參15 g，雞血藤30 g。大便干結，數日不下者加芒硝 6 g（分沖），枳實 9 g，厚樸 9 g，大黃加至 9 g；風證明顯者：加天麻15 g，石決明30 g（先煎），珍珠母30 g（先煎）；血瘀明顯者加桃仁9 g，紅花9 g；氣虛明顯者加黃芪30 g，太子參30 g；熱象明顯者加黃芩15 g，梔子9 g；陰津虧虛者去大黃、法半夏，減瓜蔞、膽南星用量，加生地黃15 g，麥冬9 g，玄參9 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分2次早晚溫服；神志不清、吞咽困難者給予鼻飼。本方應用時根據大便情況調整瓜蔞、膽南星、大黃用量，以大便每日1～2次為宜。兩組均治療14 d。病情平穩后均進行針灸治療及康復訓練。

1.3 觀察方法 觀察治療前后兩組神經功能缺損評分、Barthel指數，血、尿、便常規，肝、腎功能。觀察治療過程中癥狀、體征、舌象、脈象情況和不良反應，一旦發生病情惡化或嚴重不良反應立即中止治療，調整治療方案。

1.4 療效標準 參照文獻［4］進行評定。臨床神經功能缺損程度評分最高45分、最低0分?；救鸀樯窠浌δ苋睋p程度評分減少91%～100%，病殘程度0級。顯著進步為神經功能缺損程度評分減少46%～90%，病殘程度1～3級。進步為神經功能缺損程度評分減少18%～45%。無變化為神經功能缺損程度評分減少18%以下，或增加不足18%。惡化為神經功能缺損程度評分增加18%以上。無變化與惡化、死亡病例歸為無效病例。日常生活活動（ADL）量表，Barthel指數記分法：100分為獨立，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，0～20分為完全依賴。

1.5 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用 χ2檢驗、t檢驗和 Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床總療效比較 見表1。結果示治療組療效優于對照組（P＜0.05）。兩組治療中、治療后均未見明顯不良反應。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后神經功能缺損評分及Barthel指數比較 見表2。兩組治療后神經功能缺損評分及Barthel指數記分均明顯降低（P＜0.05），治療組的改善優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后神經功能缺損評分及Barthel指數比較（分，）

表2 兩組治療前后神經功能缺損評分及Barthel指數比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.05。

3 討 論

中醫學認為，中風病是在氣血內虛的基礎上，遇有勞倦內傷、憂思惱怒、嗜食厚味煙酒等誘因，進而引起臟腑陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦，形成腦脈痹阻或血溢腦脈之外，具有起病急、變化快，如風邪善行數變的特點。痰熱腑實證是中風急性期的常見證型。痰熱內阻，內風旋動，痰熱與風邪裹挾游竄，上則清竅被擾，清陽不升，經絡阻滯，氣血逆亂，下則腑氣不通。中風病急性期雖有本虛之證，但以風陽、痰熱、腑實、血瘀等標實為主，此時邪氣盛，證偏實，故治無緩法，速去其病即安［5］。王永炎院士星蔞承氣湯方中，瓜蔞清熱化痰、理氣散結，滑腸通便；膽南星息風化痰清熱，大黃峻下熱結、蕩滌腸胃、通腑化濁；諸味化痰通腑、平肝息風；配半夏、陳皮燥濕化痰、消痞散結、理氣調中；地龍清熱息風通絡，鉤藤清熱平肝、息風止痙，石菖蒲開竅寧神、化濕和胃。郁金為血分之氣藥，長于活血清心、行氣解郁；水蛭破血逐瘀，丹參活血祛瘀、養血安神，雞血藤行血補血、舒筋活絡。諸藥配合，共奏化痰通腑、息風通絡之效。本方微妙之處在于瓜蔞、膽南星、大黃用量的掌握，其意在于逐邪，通腑乃逐邪的途徑，故大便量不宜過多，以每日1～2次為宜，以免邪未去而正先傷。

研究表明，化痰通腑法治療中風主要有以下幾方面的作用：減輕腦水腫；清除腸道有害物質氨類吲哚內毒素進入血循環，使神志異常等癥狀好轉；改善腦腸肽對胃腸道的調節功能促進腸管運動。大黃可減輕腦缺血急性期“瀑布效應”和炎性反應達到腦保護作用［6］；同時能降低十二指腸返流，降低胃內膽酸和pH值，降低5-TH和去甲腎上腺素的濃度，抑制胃黏膜上皮細胞的凋亡，促進胃黏膜細胞增殖，從而保護胃黏膜免受損害；瓜蔞、膽南星、地龍、鉤藤、郁金、水蛭、丹參、雞血藤能抑制血小板聚集增強大腦耐缺氧能力，保護內皮細胞［7］。

本觀察表明，規范的基礎治療合以加減星蔞承氣湯，可減輕神經功能缺損程度，改善預后，顯著提高缺血性中風急性期痰熱腑實證的療效，臨床應用安全有效。

［1］鄒憶懷.王永炎教授應用化痰通腑法治療急性期中風病的經驗探討［J］.北京中醫藥大學學報，1999：22（4）：68-69.

［2］國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：55-56.

［3］全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

［4］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：1-7.

［5］全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準 （1995）［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：381-383.

［5］方藥中，鄧鐵濤，李克光，等.實用中醫內科學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1985：418.

［6］李建生，侯秀娟，鄭曉可，等.大黃及其提取物對腦缺血大鼠一氧化氮和腫瘤壞死因子的影響［J］.中國老年學雜志，2003，11（23）：771.

［7］沈丕安.中藥藥理與臨床運用［M］.北京：人民衛生出版社，2006：731，880，770，758-759，398，436，380-381，412.