PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折

張文彬

作者自2010 年6月～2011年12月首先使用國產股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)內固定治療老年股骨粗隆間骨折18例, 取得了良好的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例, 男8例, 女10例；左11例,右側7例；年齡72～87歲, 平均76歲。受傷原因: 交通傷2例, 摔傷16例。均為閉合性骨折, 骨折按改良Evans 分型,Ⅲ型2例,Ⅳ型11例, Ⅴ型5例。術前合并癥: 心血管系統疾病5 例(主要為冠心病、心律失常、高血壓), 腦血管病4例,糖尿病3 例, 慢支感染病3例。

1.2 術前準備 患者入院后即行皮牽引或脛骨結節牽引,牽引期間完善各項檢查, 積極治療內科合并癥, 完成術前常規檢查, 必要時作CT檢查。低流量吸氧, 鼓勵翻身, 做好心理疏導, 合并癥請相關科室會診處理, 糾正低蛋白血癥、貧血,高血壓患者術前血壓控制在 140～160/90～95 mmHg, 糖尿病患者空腹血糖控制<8.0 mmol/L,呼吸系統疾病患者要求動脈血氣PO2>60 mmHg、PCO2<45 mmHg、FVT1<70%,心律失常給予抗心律失常處理, 所有病例均術前請麻醉科會診, 對手術及麻醉耐受進行評估, 力求在入院后3～5 d內行手術治療,年齡越大, 等待時間越長, 手術風險加大。

1.3 手術方法 采用連續硬膜外麻醉或全麻, 患者置于骨科牽引手術床上, C臂透視下, 閉合牽引患肢, 患髖內旋并內收10°～20°, 使骨折斷端復位, 大粗隆突出。股骨大粗隆頂點上5 cm 作3 cm長縱形切口, 分離肌肉, 用三棱錐自大轉子尖中后1/3偏內側向股骨髓腔方向開口, 透視下插入導針,沿導針行股骨近端擴髓, 擴髓后將合適長度和直徑的PFNA主釘沿股骨大粗隆近端開口插入, 達合適深度, 安裝130°瞄準臂, 作皮膚小切口, 套筒針尖部抵達股骨外側皮質, 調整前傾角, 通過套筒孔向股骨頸內鉆入導針1 枚,正位透視導針位于股骨頸中下1/ 3, 針尖位于股骨頭下5～10 mm, 側位透視下導針位于股骨頸正中, 空心鉆頭沿導針鉆孔, 只鉆透外側皮質,測量股骨頭頸內導針長度, 選取合適長度的螺旋刀片, 用插入器將刀片尾端解鎖, 沿導針方向插入螺旋刀片,尾部輕輕錘擊, 順時針旋緊刀片, 使之成鎖定狀態, 再行遠端鎖釘, 最后在主釘尾端安裝好尾帽,縫合切口。

1.4 術后處理 給予吸氧、生命體征監測, 觀察精神神志變化, 糾正貧血低蛋白血癥, 控制高血壓、高血糖, 心律失常給予抗心律失常處理, 使用抗生素3～5 d,控制肺部感染、預防切口感染, 預防性使用低分子肝素鈣7～10 d預防下肢深靜脈血栓形成, 及早拔除導尿管。早期功能鍛煉, 術后第2天鼓勵和指導患者床上主動屈膝、屈髖活動, 6 周后允許患肢部分負重活動, 12 周后根據骨折愈合情況允許患肢完全負重活動。出院后每3 個月復診1 次, 觀察X 線片見骨痂生長良好, 骨折線模糊即可判定為骨折臨床愈合。典型病例圖片(見圖1～2)。

2 結果

本組手術時間為50～90 min, 平均60 min, 切口長3～5 cm,平均4 cm , 術中出血50～150 ml, 平均90 ml, 18例患者均獲得12～18個月隨訪, 骨折臨床愈合時間為8～20周, 平均15 周。2例出現肺部感染, 給予抗感染治療, 無切口感染、心腦血管意外、脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內翻、刀片切割等并發癥, 住院期間無一例死亡。髖關節功能按Sanders功能評分標準［1］評定均為16例優, 2例良。

圖1 左股骨粗隆間骨折

3 討論

3.1 治療方式的選擇 股骨粗隆間骨折已成為老年人的一種常見、多發病, 由于老年人多伴有骨質疏松和基礎疾病,臨床上曾一度采用保守治療方法, 但帶來的后果是患者由于長期臥床發生肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡、DVT、心腦血管意外等嚴重并發癥而致殘, 死亡率極高, 現多主張對有身體條件的患者盡早手術治療, 以獲得穩定的復位, 牢固的內固定, 使患者早日恢復功能。目前手術方式大致分為髓外固定和髓內固定系統, 髓外固定主要有動力髖螺釘(DHS)和股骨近端鎖定板系統, 但老年股骨粗隆間骨折的根本原因是骨質疏松, 骨量的減低和骨強度的下降, 使內固定與骨的鉚合力降低, 髓外固定手術常見的缺點有長切口、出血量多、骨愈合時間長、內固定松動、股骨頸切割直至內固定失效等。近年來髓內固定逐漸成為手術治療的主流形式, 早期具有代表性的是Gamma釘, 股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(PFNA), 是近年來為治療股骨粗隆部骨折而設計的新型髓內固定系統［2］。

3.2 PFNA設計特點 ①術中螺旋刀片直接打入, 對骨質起填壓作用, 刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑,確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力, PFNA 的抗切割能力也強于Gamma 3 釘［3］, 故更適用于嚴重骨質疏松患者；②尾端自鎖裝置在螺旋刀片打入后, 順時針方向旋緊,可使骨折兩端緊靠, 沿應力方向起到自動軸向加壓作用；③PFNA主釘有6°外翻角設計, 便于從大結節頂點置入, 避免破壞股骨近端的血供；④采用鈦、鋁、鎳合金, 組織相容性好。此外, 因PFNA屬髓內固定, 不暴露或有限顯露骨折端,對骨折部位的軟組織損傷小, 術中、術后出血量少, 符合BO原則。

3.3 手術適應證 PFNA 具有多種型號, 適應于Evans 分型的各型轉子間骨折、對于轉子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型。禁忌證:①體質衰弱伴有嚴重手術禁忌癥無法耐受手術、有嚴重骨質疏松癥、有神經精神癥狀者。②股骨干較大的弧度, 以及髓腔狹窄的粗隆下骨折和股骨近端骨折, 術中進釘困難并潛在術后股骨遠端再骨折的危險,應盡量避免使用PFNA。

3.4 注意事項 在臨床應用中注意以下幾點: ①老年患者應充分術前評估、及時處理原有的內科疾病, 一旦病情得到控制, 應盡早手術, 減少臥床并發癥；②術前仔細閱片, 了解骨折分型, 決定PFNA 的規格型號；③ 術中利用手術牽引床將患肢牽引, 患髖內收、內旋, 使大粗隆部突隆, 因PFNA近端有6°外偏角, 進釘應從大粗隆尖內側鉆入, 避免從梨狀窩進入引起骨折錯位；④應注重主釘導針在軸位相的位置,定位準確后再打入主釘, 避免更改, 否則穩定性減低；⑤為了確保PFNA 尾部順利插入, 轉子部需逐級擴大, 防止轉子劈裂［4,5］。

3.5 手術風險、預防處理措施 ①我們發現當術中進釘困難,如強行暴力進釘, 易造成股骨骨折, 因此正確定位很重要,一般定位于股骨大粗隆尖部偏內, 如偏外進釘, 則主釘易緊貼股骨內側皮質, 造成進釘不暢。②開口后, 確保導針在髓腔內, C臂透視非常重要, 如導針不在髓腔, 貼于股骨后壁外,此時沿導針擴“髓”, 則非常危險。③對于Ⅴ型不穩定型骨折,斷端移位明顯, 極易術中發生頸干分離, 此時可從髖部向內側加壓, 再打進螺旋刀片。④術后如發現骨折斷端復位不良,應延遲下地負重［6］。

PFNA 內固定治療老年股骨粗隆間骨折, 手術操作簡便,閉合復位創傷小, 能縮短手術時間, 減少手術出血, 降低手術并發癥, 利于早期功能鍛煉, 但是要嚴格把握適應證, 掌握操作要點, 否則可能導致手術困難或失敗。

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［2］羅勤瑜,胡奕山,陳春雷,等.兩種體位行PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究.中國矯形外科雜志, 2012, 20(8):681-684.

［3］趙勇,周大鵬,田競, 等.PFNA內固定結合近端控制技術微創治療股骨粗隆間骨折.中國骨與關節損傷雜志, 2011(12):1085-1086.

［4］Fang Zhou,Zhi Shan Zhang,Huan Yang,et al.Less Invasive Stabilization System (LISS)Versus Proximal Femoral Nail Anti-rotation (PFNA)in Treating Proximal Femoral Fractures:A Prospective Randomized Study.J Orthop Trauma, 2012(26):155- 162.

［5］Xu Yaozeng, Geng Dechun, Yang Huilin,et al.Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail antirotation and the third generation of gamma nail.Injury, Int.J.Care Injured, 2010(41):1234-1238.

［6］吳立君,劉巖,唐子華, 等.Gamma 3釘與PFNA 治療老年不穩定股骨粗隆間骨折.中國骨與關節損傷雜志, 2011(8):723-724.