腦膜瘤手術后復發的相關臨床因素分析

賀 軍 （江陵縣人民醫院神經外科，湖北 荊州434100）

吳明燦 （長江大學臨床醫學院，湖北 荊州434000）

田學章 （江陵縣人民醫院神經外科，湖北 荊州434100）

林 冬 ，羅國才，姚 遠 （長江大學臨床醫學院，湖北 荊州434000）

腦膜瘤是顱內常見腫瘤，發生率僅次于膠質瘤，約占顱內腫瘤的13%～26%［1］。腦膜瘤雖多為良性腫瘤，但手術切除后復發者亦不鮮見。我們收集長江大學附屬第一醫院和江陵縣人民醫院神經外科2000年1月至2009年12月手術治療腦膜瘤96例的臨床資料，其中術后復發者10例，復發率為10.4%。現就本組病例結合文獻對腦膜瘤術后復發的相關因素作一初步探討。

1 對象與方法

1.1 對象

96例患者中男37例，占38.54%；女59例，占61.46%，男女之比為1∶1.59。年齡15～73歲，平均年齡47.32歲。

1.2 首發臨床表現

首發癥狀表現為頭痛51例，占53.1%；肢體無力21例，占21.9%；癲癇14例，占14.6%；面部感覺異常6例，占6.2%；視力視野障礙4例，占4.2%。

1.3 腫瘤部位及大小

矢狀竇旁及大腦鐮旁32例，占33.3%；大腦凸面29例，占30.2%；蝶骨嵴13例，占13.5%；鞍結節10例，占10.4%；嗅溝6例，占6.2%；巖斜部2例，占2.1%；多發性3例，占3.1%。腫瘤最大徑＜2cm者51例，2～3.9cm者26例，4～6cm者15例，＞6cm者4例。

1.4 手術切除程度

96例患者均經手術切除，切除程度按Simpson標準。Ⅰ級57例，Ⅱ級29例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例。

1.5 病理類型

術后均經病理證實為腦膜瘤，分級參見WHO2007年分級標準。Ⅰ級68例，Ⅱ級21例，Ⅲ級7例。

1.6 術前生活質量

患者術前生活質量評分采用 （KPS）評分量表，＞70者89例，≤70者7例。

1.7 隨訪

術后對所有患者經書信或門診隨訪3～10年。96例中復發10例。

1.8 統計學分析

數據處理統計軟件使用SPSS13.0進行單因素分析和多因素檢驗，檢驗標準設定為α＝0.05，應用χ2檢驗對各指標進行比較；應用Logistic回歸分析模型進行多因素分析，以諸多因素為自變量，復發與否為因變量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

見表1～7。

表1 性別與腦膜瘤復發之間的關系

表2 年齡與腦膜瘤復發之間的關系

表3 首發癥狀與腦膜瘤復發之間的關系

表4 發病部位與腦膜瘤復發之間的關系

表5 切除程度與腦膜瘤復發之間的關系

表6 病理分級與腦膜瘤復發之間的關系

表7 KPS評分與腦膜瘤復發之間的關系

3 討 論

3.1 性別與腫瘤復發的關系

腦膜瘤發病率女性高于男性，妊娠可以導致腫瘤的生長速度加快，推測瘤體內存在性激素受體，其生長可能與體內的性激素水平改變有關。對腦膜瘤性激素受體的研究主要集中在雌激素受體 （estrogen receptor，ER）、雄激素受體 （androgen receptor，AR）、孕激素受體 （progesterone receptor，PR）的表達及相關意義［2］。目前研究已經公認：孕激素受體在良性腦膜瘤中表達較高，而在惡性腦膜瘤中表達較低，這提示男性腦膜瘤患者的病理級別較女性為高，這導致了男性腦膜瘤發病率雖然低于女性，但復發率卻較高。本組96患者女性發病率明顯高于男性，而復發率則明顯低于男性。

3.2 年齡與腫瘤復發的關系

本組腦膜瘤復發患者中，年輕組明顯高于年長組，差異有統計學意義。腦膜瘤的發病年齡以50～60歲為高峰，小于40歲的腦膜瘤患者相對少見。年輕患者的復發率高與術后生存時間較長和病理級別較高有關。

3.3 首發癥狀與腫瘤復發的關系

腦膜瘤患者因發病的部位不同，首發癥狀和體征各異，大致可分為顱高壓癥狀、局灶癥狀 （包括肢體偏癱或單癱、失語、智力智能減退）、癲癇等。本組病例中以顱高壓癥狀和局灶癥狀為主，占總病例數的85.4%。本組患者中，以癲癇為首發癥狀者，復發率為28.6%，明顯高于其他癥狀首發的患者，提示癲癇與腦膜瘤復發有密切關系。而癲癇癥狀患者復發率高的原因，可能由于腫瘤的相對病理級別較高，水腫明顯，容易產生局部異常放電有關。

3.4 發病部位與腫瘤復發的關系

既往研究表明，腦膜瘤術后復發與腫瘤發病部位密切相關［3－4］，巖斜部、鞍結節、蝶骨嵴、大腦鐮旁、眶內或顱眶溝通等腦膜瘤復發率明顯高于大腦凸面和腦室內腦膜瘤。本組96例腦膜瘤患者，復發率較高者依次為：巖斜部、多發腦膜瘤、大腦鐮旁和蝶骨嵴。其原因主要是：巖斜腦膜瘤因解剖位置深在，毗鄰后組顱神經等重要結構，大腦鐮旁腦膜瘤基底附著于上矢狀竇壁，甚至侵入竇內，蝶骨嵴腦膜瘤周圍有重要血管神經，手術中為了保護重要結構和功能，減少并發癥的發生，常次全切或部分切除腫瘤。即使術中全切腫瘤，也常因擔心重要結構受損而不能切除腫瘤基底部周圍硬腦膜，只能作電灼處理，切除程度難以達到SimpsonⅠ級。多發腦膜瘤因多中心生長，常常1次手術難于全部切除導致復發。由此可見，腫瘤生長部位與腦膜瘤復發的關系，一定程度上與腫瘤是否切除徹底有關。

3.5 切除程度與腫瘤復發的關系

Simpson于1957年首次提出了腦膜瘤切除程度5級的分類方法，并強調外科切除程度與腦膜瘤復發率密切相關。Simpson報道的一組病例中，術后復發率為SimpsonⅠ級占16%，SimpsonⅡ級占29%，SimpsonⅢ～Ⅳ級占39%。國內學者的報道［5］也支持手術切除程度越高，復發率越低的觀點。本組96例患者根據Simpson分級，不同級別切除度之間有明確的統計學意義，也證實了手術切除程度與腦膜瘤復發有直接關系。

導致切除程度的差異可能與下列因素有關［6］：①腫瘤深在，特別是毗鄰顱底血管、神經等重要結構，術中難于達到全切。②腫瘤呈侵襲性生長，侵入夭狀竇、橫竇、海綿竇、眶內和篩竇，或位于顱底的腫瘤侵襲顱骨，導致腫瘤基底部難以徹底切除。③患者的全身一般情況差，手術耐受性不良。

部分SimpsonⅠ級切除的病例術后也出現復發，也許是腦膜瘤基底部周圍硬腦膜受到累及所致，這類病人術前MR增強掃描常常有明顯的 “鼠尾征”。Brovich等［7］選取SimpsonⅠ級病例手術緣周圍1～3cm的硬腦膜，通過顯微鏡觀察發現腫瘤細胞的存在率達100%。有鑒于此Kinjo等［8］建議在Simpson分類的基礎上，增加Simpson 0級，即除全切除腫瘤，受累硬腦膜、顱骨外，還包括腫瘤周圍至少2～4cm左右的硬腦膜組織。Simpson 0級切除主要適用于有明顯 “鼠尾征”的大腦凸面腦膜瘤，巖斜部、鞍結節、蝶骨嵴、大腦鐮旁腦膜瘤常因手術難度大或擔心術后出現嚴重并發癥而難以達到Simpson 0級切除。

3.6 腦膜瘤病理分級與腫瘤復發的關系

按照最新WHO組織學分類及腫瘤生物學行為腦膜瘤分為3級，Ⅰ級：普通型，包括混合型、纖維型和砂粒體型等9種亞型，屬良性，約占腦膜瘤的70%；Ⅱ級：中間型，包括非典型型、脊索瘤型和透明細胞型，有惡性傾向，約占腦膜瘤的20%；Ⅲ級：包括間變型、乳頭型和橫紋肌樣型，屬惡性，約占10%。本組96資料顯示，隨著腫瘤惡性度的增高，復發率明顯增高，與文獻［9］報道較為一致。

3.7 腦膜瘤患者術前KPS評分與腫瘤復發的關系

影響腦膜瘤患者臨床生活質量 （KPS）評分的因素較多，包括患者的年齡、全身情況、腫瘤的大小和形態及生長部位、病理學分型等。本組病例復發率與KPS評分呈明顯負相關，提示腦膜瘤復發本身也受患者術前生活質量的影響。這主要是因為KPS評分低下，患者的術前狀態就越差，腦膜瘤位置及形狀特點越難手術全切，病理學級別也越高。