專項整治前后某三級甲等醫院Ⅰ類切口手術患者圍術期預防用抗菌藥物分析

史大寧，秦利榮（1.南京中醫藥大學，南京221400；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京210008）

在外科手術中，預防性應用抗菌藥物可降低手術部位感染的發生率，但圍術期不合理應用甚至濫用現象也隨之發生。近年來，政府越來越重視抗菌藥物的合理應用，曾先后出臺了《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱“38號文件”）[2]、《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[3]等，以促進各級醫療機構對抗菌藥物的臨床應用監管。現筆者就某三級甲等醫院在2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動前后，該院Ⅰ類切口手術患者圍術期預防性應用抗菌藥物情況進行統計分析，旨在為進一步提高臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從該院的醫院信息系統（HIS）中，隨機抽取2010年1－6月（干預前）及2012年1－6月（干預后）Ⅰ類切口手術（甲狀腺、乳腺及腹外疝）住院患者病歷各200份進行統計、分析。排除術前已有感染癥狀者。

1.2 整治措施

從2010年1月開始，在該院行政部門的大力支持下，由藥學部臨床藥師組建了抗菌藥物應用處方專項點評小組，配合近年來衛生部下發的相關文件，對該院3種典型的Ⅰ類切口手術進行了長期的關注與干預工作。其形式主要有：每周星期三、五的下午，從手術系統中打印出從前一次檢查到當日的相關手術名單中，由2名臨床藥師負責，深入病房，將其相關信息錄入自行設計的調查表，其項目主要有患者一般信息、術前是否存在感染（若有則排除此病歷）、手術名稱、手術時間及手術前、中、后的用藥情況等。如果患者此時已經出院，則從病案室調閱病歷的完整資料；如果患者術后長期醫囑中應用抗菌藥物且檢查時尚未停止，則對此份病歷予以標記并作持續關注。在反饋方面，如果發現存在用藥問題，且檢查時能夠遇到相關的外科醫師，則當場予以溝通；如果當時因故不能溝通，則事后進行電話交流，以確保所有問題醫囑得到落實。同時，每月都要對上一個月的檢查結果予以匯總，并提交至醫院藥事管理與藥物治療學委員會，同時在醫院內網上公示，從而起到督促與改善的作用。

1.3 統計方法

根據衛生部《中國地區三級甲等醫院甲狀腺乳腺及疝手術預防使用抗菌藥物調查表》，并結合臨床實際設計調查表格，將兩組患者的基本資料填入事先設計好的表格，其具體內容包括：（1）患者的一般信息，如性別、年齡、體質量等；（2）手術信息，如手術名稱、手術持續時間等；（3）抗菌藥物應用情況，如是否應用抗菌藥物、是否聯合用藥、藥品名稱、劑量、頻次、用藥時機（術前、術中或術后）、是否發生與抗菌藥物相關的不良反應、術后是否發生與切口相關的感染等；（4）其他信息，如患者住院時間、抗菌藥物費用、總藥品費、抗菌藥物費用占總藥品費用的比例等。

將調查得到的結果錄入Excel，采用SPSS 13.0統計軟件進行處理；計量資料結果以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料結果以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 患者的一般信息

患者的一般信息統計見表1。

表1 兩組患者的一般信息統計Tab 1 General information of patients in 2groups

由表1可見，兩組患者的一般信息比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 患者手術情況

患者手術情況統計見表2。

表2 兩組患者的手術情況統計[例（%%）]Tab 2 Situation of operation in 2groups[case（%%）]

由表2可見，兩組患者的手術信息比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

2.3 患者預防用抗菌藥物情況

兩組患者預防用抗菌藥物情況統計見表3。

表3 兩組患者應用抗菌藥物情況比較[例（%%）]Tab 3 Comparison of antibiotic use before and after intervention[case（%%）]

由表3可見，干預前組圍術期應用抗菌藥物比例、聯合用藥比例及發生與抗菌藥物相關的不良反應的比例遠高于干預后組；藥物選擇及用藥時機合理情況均明顯低于干預后組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 應用頻次列前5位的抗菌藥物統計

干預前、后應用頻次列前5位的抗菌藥物統計見表4；干預前、后抗菌藥物應用時機比較見表5；干預前、后其他相關信息比較見表6。

表4 干預前、后應用頻次列前5位的抗菌藥物統計[例（%%）]Tab 4 Top 5 antibiotics in the list of frequency before and after intervention[case（%%）]

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術患者圍術期預防用抗菌藥物情況

Ⅰ類切口屬于清潔手術，手術野為人體無菌部位，大多數情況下無需應用抗菌藥物，僅在手術時間長、創面大、使用人工材料植入、涉及重要臟器、患者高齡或免疫缺陷等有感染高危因素時才考慮應用[2]。由表3可見，實施專項整治前，該院抗菌藥物的應用率高達84.00%，這與醫師對Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的指征不夠明確有關。經過專項整治期間實施的行政干預、藥師介入等措施后，該院的抗菌藥物應用率下降為21.00%，表明整治措施發揮了實際效果。

表5 干預前、后抗菌藥物應用時機比較（例）Tab 5Comparison of medication timing of antibiotics before and after intervention（case）

表6 干預前、后其他相關信息比較（±s）Tab 6 Comparison of other data before and after interventio（n±s ）

表6 干預前、后其他相關信息比較（±s）Tab 6 Comparison of other data before and after interventio（n±s ）

與干預前組比較：ΔP＜0.05，▲P＜0.01vs.before intervention：ΔP＜0.05，▲P＜0.01

項目住院時間，d抗菌藥物費用，元總藥品費用，元抗菌藥物費用占總藥品費用比例，%干預后組6.78±1.8645.68±27.45▲575.40±198.55Δ 11.52±4.90▲干預前組8.25±1.78368.28±171.75886.24±370.7645.25±18.60

整治前，該院抗菌藥物的聯用率較高，達11.00%，主要是β-內酰胺類與硝基咪唑類或氟喹諾酮類聯用。硝基咪唑類有較好的抗厭氧菌作用，但只有涉及到口腔、下消化道及陰道手術易發生厭氧菌感染才可以考慮應用，一般的Ⅰ類切口手術一般不需應用。而氟喹諾酮類藥因其耐藥率較高及不良反應較多，已被嚴格控制作為外科手術圍術期預防用藥[1]，只有在可能出現混合感染的情況下才可適當聯合用藥；無指征隨意聯用不僅會導致療效降低和不良反應增加，還易導致細菌耐藥性和資源浪費。

3.2 Ⅰ類切口手術患者圍術期抗菌藥物選擇情況

外科手術預防術后切口感染，應當選擇針對性強、療效肯定、安全性高、價格低廉的藥物，而且應當選擇殺菌劑而非抑菌劑。由表4可見，干預前該院應用頻次列前5位的抗菌藥物級別均較高，經干預后抗菌藥物選擇已較為合理，頭孢唑林的應用率達54.76%；但仍有選擇第3代頭孢菌素及喹諾酮類的情況，需要引起重視。有患者選用頭孢曲松，主要是由于手術時間偏長，藥師建議可以選用針對性更強的頭孢唑林并在術中追加1劑[4-6]。

3.3 Ⅰ類切口手術患者圍術期抗菌藥物用藥時機

由表5可見，干預前有29例在術前2 h用藥；另有部分患者術前未用，而術中或術后應用亦屬于用藥時機不合理。因為細菌在非定植狀態下容易被藥物清除，一旦錯過了細菌發生污染或定植的時間，則難以達到預期的效果[7]。總之，術前用藥的合理與否是整個圍術期抗菌藥物合理應用的關鍵，只有術前用藥合理才能保證減少術中細菌污染，進而減少術后的用藥機會。

在術后用藥方面，干預前組中僅有16例未應用，有相當部分患者用藥時間超過了24 h，甚至48 h，這都與“38號文件”所要求的“總預防用藥時間一般不超過24 h”的規定不符[1]。分析其原因，筆者認為是由于部分醫師的自我保護意識過強、過度依賴抗菌藥物來預防感染。實際上，圍術期長期大量應用抗菌藥物，不僅不能進一步降低切口的感染率，反而會增加細菌耐藥的可能，造成醫療資源不必要的浪費和增加患者的經濟負擔[7]。

3.4 Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物費用

由表6可見，相對于干預前組，干預后組患者的抗菌藥物費用得到了有效遏制，其總藥品費用及抗菌藥物費用的比例亦得到了明顯降低。

總體來看，通過開展抗菌藥物專項整治，該院Ⅰ類切口手術患者圍術期預防用藥比例已由最初的84%降至干預后的21.00%，達到了衛生部規定的不超過30%的要求，其他如應用指征不嚴、選藥不當、時機不佳、用法用量不符等不合理用藥現象也得到了較好遏制。帶來的直接益處是患者藥品費用的下降和抗菌藥物相關不良反應的減少，同時也并未增加切口感染的發生率；減少了細菌耐藥，節省了衛生資源，減輕了社會負擔。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004-10-09.

[2]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].2009-03-25.

[3]衛生部.2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案[S].2011-04-18.

[4]徐嘯晨，王曉玲.神經外科夫西地酸應用情況及合理性分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11（3）：227.

[5]武德珍.干預前后甲狀腺與乳腺患者圍手術期抗菌藥物預防應用情況[J].中國臨床藥理學雜志，2012，28（7）：539.

[6]肖秀紅，徐鳳琴，陳麗蓉，等.外科圍手術期抗菌藥物應用的調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2007，17（3）：320.

[7]衛生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].2012-03-05.