我院2009－2011年銅綠假單胞菌與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥性變遷情況研究

李興德，宋滄桑，楊艷（.昆明醫科大學附屬甘美醫院/昆明市第一人民醫院藥學部，昆明6500；.昆明醫科大學藥學院，昆明 6500）

銅綠假單胞菌（PA）在自然界分布廣泛，為土壤中存在的最常見細菌之一，屬革蘭陰性桿菌。PA廣泛存在于潮濕的環境中，是醫院內感染最常見的條件致病菌之一，在國內各大醫院細菌檢出率調查中均居于首要位置[1]。金黃色葡萄球菌（SA）也是臨床常見的致病性較強的細菌，屬革蘭陽性球菌。自1961年英國首次報道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）以來，其在臨床標本中的檢出率不斷增高和對抗菌藥物耐藥性的不斷增強，已引起臨床和實驗室的廣泛關注[2]。

抗菌藥物的問世對臨床上控制各種細菌感染、降低病死率等方面起到了不可低估的作用，但隨著其廣泛應用，尤其是濫用，也給治療帶來許多新問題，如毒性反應、過敏反應、二重感染、細菌耐藥性等[3]。我院作為衛生部抗菌藥物與細菌耐藥定點監測單位，對抗菌藥的使用情況物和細菌耐藥性進行監測、上報，發現近年來PA和MRSA在我院的檢出率逐年增高，已成為臨床感染的主要致病菌。因此，開展對PA和MRSA的監測及耐藥性分析，并與我院抗菌藥物使用情況相結合，分析二者之間的相互關系，對指導臨床抗感染治療有著十分重要的意義[4]。現將我院2009－2011年PA和MRSA的耐藥情況和抗菌藥物使用情況回顧性報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源。PA和MRSA均來自我院2009－2011年門診及住院患者的各類送檢標本，包括痰、血液、尿液、腹水、分泌物、引流液等。臨床菌株按《全國臨床檢驗操作規程》（3版）分離培養獲得，同一患者多次分離到相同的菌株時選擇第1次分離的菌株。

1.1.2 數據來源。從醫院信息系統采集我院2009－2011年抗菌藥物的使用數據，包括藥品名稱、劑型、規格、用量等。

1.1.3 藥敏紙片及培養基。試驗用紙片包括頭孢吡肟、左氧氟沙星、復方磺胺甲唑、呋喃妥因、慶大霉素、青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、頭孢曲松、頭孢唑林、阿米卡星、萬古霉素、四環素、利奈唑胺、紅霉素、氯霉素。細菌分離培養采用哥倫比亞血瓊脂平板，藥敏培養基為水解酪蛋白胨（MH）瓊脂，均為英國Oxoid公司產品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定。參照《全國臨床檢驗操作規程》（3版）進行菌株分離，用Microscan Walkaway40鑒定系統及傳統手工方法鑒定細菌。所有MRSA菌株均采用乳膠凝集法金黃色葡萄球菌鑒定試劑盒（法國生物梅里埃公司產品）進行復核。

1.2.2 耐甲氧西林檢測。采用頭孢西丁紙片擴散法檢測MRSA，參照2007年美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）標準，當頭孢西丁紙片抑菌圈直徑≤21 mm時判斷為MRSA。

1.2.3 各項數據計算。限定日劑量（DDD）以《中國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）及藥品說明書規定的為準。用藥頻度（DDDs）＝藥品年銷售量/藥物DDD值，代表藥物的使用頻率。抗菌藥物消耗量（累計DDD數）＝抗菌藥物DDD數之和。抗菌藥物使用強度（AUD）是指每100人每天消耗的抗菌藥物DDD數，可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度和強度。AUD＝抗菌藥物消耗量（累計DDD數）/同期收治患者人天數×100。其中，同期收治患者人天數＝同期出院患者人數×同期患者平均住院天數。

2 結果與分析

2.1 PA與SA分離株數統計

我院2009－2011年檢出致病菌排名前12位統計見表1。

表1 我院2009－2011年檢出致病菌排名前12位統計Tab 1 Top 12pathogens detected in our hospital from 2009 to 2011

由表1可見，我院2009－2011年PA分離株數排名分別為第1、2、1位，是分離株數最多的革蘭陰性桿菌；SA排名分別為第3、1、3位，是分離株數最多的革蘭陽性球菌。

2.2 PA與MRSA的檢出率

我院2009－2011年PA與MRSA的檢出率見表2。

由表2可見，3年間從多種臨床樣本共分離到致病菌13805株，其中PA 2355株，總檢出率為17.1%；SA 1695株，其中MRSA 1282株，占SA的75.6%，平均占我院所有致病菌的9.3%。

2.3 PA與MRSA不同標本分布情況

我院2009－2011年PA與MRSA不同標本分布情況見表3。

表2 我院2009－2011年PA與MRSA的檢出率Tab 2 Detection rates of PA and MRSA in our hospital from 2009to 2011

表3 我院2009－2011年PA與MRSA不同標本分布情況[株（%%）]Tab 3 Species distribution of PA and MRSA samples in our hospital from 2009 to 2011[strain（%%）]

由表3可見，PA和MRSA在痰標本中所占比例最高。

2.4 PA的耐藥情況

我院2009－2011年PA對常用抗菌藥物的耐藥率見表4。

表4 我院2009－2011年PA對常用抗菌藥物的耐藥率（%%）Tab 4 Resistance rate of PA to common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011（%%）

2.5 MRSA的耐藥情況

我院2009－2011年MRSA對常用抗菌藥物的耐藥率見表5。

由表5可見，MRSA對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧的敏感性仍很高，3年間的耐藥率均為0；對氯霉素、呋喃妥因和復方磺胺甲唑的敏感性也較高，平均耐藥率≤10%；對青霉素、阿莫西林/克拉維酸、慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥性均較高，平均耐藥率均在95%以上。

2.6 抗菌藥物的AUD

我院2009－2011年抗菌藥物的AUD與排名（按類別）見表6；我院2009－2011年對PA和MRSA做藥敏試驗的幾種抗菌藥物AUD與排名見表7。

表5 我院2009－2011年MRSA對常用抗菌藥物的耐藥率（%%）Tab 5 Resistance rate of MRSA to common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011（%%）

表6 我院2009－2011年抗菌藥物的AUD與排名（按類別）Tab 6 AUD and ranking of antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011（by category）

由表6可見，我院頭孢菌素類、β-內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類和抗真菌類的AUD連續3年都穩居前4位。2011年與2009年比較，頭孢菌素類的AUD增加了8.295 DDDs/100人/天；頭霉素的AUD增加了1.611 DDDs/100人/天；β-內酰胺酶抑制劑的AUD降低了4.537 DDDs/100人/天；喹諾酮類的AUD降低了1.057DDDs/100人/天；大環內酯類的AUD降低了1.773 DDDs/100人/天；磺胺類的AUD降幅較大，由2009年的5.106 DDDs/100人/天降至2011年的0.451 DDDs/100人/天。由表7可見，頭孢吡肟的AUD 2009年最高，排名第2位，2010年降至3.928453DDDs/100人/天，2011年降至1.967830DDDs/100人/天，呈逐年下降趨勢；左氧氟沙星與慶大霉素的AUD變化不大；復方磺胺甲唑的AUD變化較大；青霉素和替考拉寧的AUD呈逐年遞減趨勢；哌拉西林/他唑巴坦的AUD保持在0.4～0.5DDDs/100人/天之間；其他幾種抗菌藥物用量較少，AUD變化較小。

2.7 抗菌藥物AUD的變化與PA、MRSA的耐藥情況

筆者選取我院部分常用抗菌藥物和PA、MRSA，對其做了AUD和耐藥率變化圖，分別見圖1～圖4。

表7 我院2009－2011年對PA和MRSA做藥敏試驗的幾種抗菌藥物的AUD與排名Tab 7 AUD and ranking of antibacterial drugs used for drug sensitivity test of PA and MRSA in our hospital from 2009to 2011

圖1 我院2009－2011年6種抗菌藥物AUD變化Fig 1 AUD of 6common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011

圖2 我院2009－2011年PA對6種抗菌藥物耐藥性變遷情況Fig 2 Drug resistance of PA to 6 common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011

從圖1、圖2可見，抗菌藥物的AUD與耐藥率的變遷具有一定關系。2009－2011年，頭孢吡肟的AUD逐年下降，PA的耐藥率也隨之呈逐年下降趨勢。復方磺胺甲唑的AUD在3年內下降較為明顯，但其耐藥率變化較低，相關性不大。其他藥物如左氧氟沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶等的AUD變化與耐藥率變化基本呈正相關。從圖3、圖4可見，MRSA對常用抗菌藥物的耐藥性變化也與AUD有關，對于幾種常見抗菌藥物2009－2011年的AUD變化來說，其耐藥率的變化趨勢較小。

圖3 我院2009－2011年6種抗菌藥物AUD變化Fig 3 AUD of 6common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011

圖4 我院2009－2011年MRSA對6種抗菌藥物耐藥性變遷情況Fig 4 Drug resistance of MRSA to 6common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011

3 討論

3.1 PA與MRSA的檢出率

PA和MRSA都具有強致病性，患者由于基礎疾病長期住院接受治療，大量抗菌藥物、免疫抑制劑的應用，加上各種介入性操作、種植導管、機械通氣等，使得患者的抵抗力明顯下降，增加了機會感染[5]。PA檢出率在我院2009－2011年分離出的革蘭陰性桿菌中排第1位，SA也是革蘭陽性球菌中檢出率最高的。由表2可見，我院2009－2011年PA檢出率呈遞減趨勢，MRSA的檢出率也由2009年的10.5%降至2011年的5.9%，但全院致病菌株檢出株數卻逐年增加，這可能與臨床重視細菌培養，增加送檢率且PA與MRSA的感染率降低有關。由表3可見，痰標本是分離PA和MRSA的主要來源。此外，皮膚黏膜屏障功能受損也是其感染的重要原因。因此，醫護人員對患者皮膚黏膜受損處的處理要嚴格無菌操作。

3.2 PA與MRSA的耐藥率

PA的耐藥機制復雜，主要有外膜通透性下降、產生β-內酰胺酶、青霉素結合蛋白（PBPs）的改變、外排泵激活及產生生物膜等，幾種耐藥機制可單獨或同時存在，這使得PA的臨床治療效果欠佳[6]。由圖1、圖2可見，復方磺胺甲唑的AUD在2011年急劇下降，而PA對其耐藥率仍在90%以上，這可能與PA可改變體內的二氫葉酸合成酶，使該酶與磺胺類藥的親和力大為降低有關[7]。頭孢吡肟的AUD和PA對其耐藥性均呈下降趨勢。左氧氟沙星和慶大霉素的AUD均較高，同時PA對其耐藥性也較高。哌拉西林/他唑巴坦的AUD相對較低，PA對其耐藥性也較低。

攜帶mecA基因是MRSA產生耐藥的主要機制之一：β-內酰胺類通過與參與細菌細胞壁合成的蛋白PBP結合而發揮抑制作用，而mecA基因編碼一種新型的青霉素結合蛋白（PBP2 a），該蛋白對青霉素的親和力很低，可代替PBP參與催化細胞壁合成，使細胞壁得以生存，從而使MRSA表現對β-內酰胺類耐藥[8]。

由圖3、圖4可見，左氧氟沙星和慶大霉素的AUD及MRSA對其耐藥率均較高。復方磺胺甲唑2011年較前2年比較，其AUD呈急劇下降趨勢，MRSA對其耐藥性也較低；四環素和氯霉素在我院的AUD較低，對MRSA也相對較為敏感。

3.3 PA與MRSA感染的臨床治療

臨床對于粒細胞減少和其他PA嚴重感染患者，要用大劑量抗假單胞菌的青霉素、加酶抑制劑復合藥或頭孢他啶與氨基糖苷類聯合治療[9]。對于臨床上較常選用的哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶，在我院2009－2011年哌拉西林/他唑巴坦的AUD分別為0.455487、0.412246、0.462211 DDDs/100人/天，耐藥率分別為24.5%、31.8%、33.9%。由圖1、圖2可見，其AUD相對較低，PA對其耐藥性逐年增高，但對PA仍比較敏感，這可能與近3年β-內酰胺酶抑制劑的AUD呈遞減趨勢有關。頭孢他啶的AUD分別為0.701368、1.130725、0.273537 DDDs/100人/天，耐藥率分別為55.7%、49.0%、50.8%，AUD和耐藥率都較哌拉西林/他唑巴坦高。這可能與我院頭孢菌素大量使用有關，尤其是第3、4代頭孢菌素的大量使用，使得PA對頭孢他啶敏感性降低，2011年較2010年比較，AUD下降了75.8%，耐藥率僅上升了1.8%。可見，控制AUD能有效減緩其耐藥性的增高。

MRSA可分為醫院獲得性MRSA（HA-MRSA）和社區獲得性MRSA（CA-MRSA）。治療HA-MRSA感染常使用糖肽類（替考拉寧、萬古霉素）、脂肽類（達托霉素）、唑烷酮類（利奈唑胺）藥。與HA-MRSA相比，由于CA-MRSA除對β-內酰胺類耐藥外，還對多種非β-內酰胺類有較高的敏感性，多重耐藥菌株的檢出率很低，可根據藥敏試驗結果選擇，如氯霉素、呋喃妥因敏感性均較高[5]。由表5可見，近3年來氯霉素與呋喃妥因對MRSA的平均耐藥率分別為8.1%和3.7%，其中氯霉素的AUD有2年是我院最小的，呋喃妥因是未用的。臨床上較常使用的替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺近3年的耐藥率均為0，AUD均較小。可見，AUD小可一定程度控制耐藥菌株的產生，使抗菌藥物仍對MRSA保持較高的敏感性。

除天然耐藥外，抗菌藥物AUD的高、低與PA和MRSA的耐藥率變化有一定影響。抗菌藥物的用量越多、時間越長或濫用，都會導致細菌的耐藥率增高[10]。不合理用藥的最終結果是選擇性地保留耐藥能力強的致病菌，這就使得感染性疾病的治療變得極為復雜和困難。目前，控制細菌對抗菌藥物耐藥的關鍵還在于對藥物的合理使用，暫停使用耐藥率高的抗菌藥物，待敏感性上升后再恢復使用；或者有計劃地、科學地將抗菌藥物分批、分期替換使用，以減緩耐藥菌株的產生。

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