蛋白尿相關(guān)危險(xiǎn)因素分析與結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建*

卓 朗 汪秀英 陳茂杰

蛋白尿是慢性腎臟病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，還是導(dǎo)致腎臟疾病預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，也是進(jìn)展性腎衰的一種持久獨(dú)立的惡化因素〔1〕。蛋白尿的患病率以及對(duì)腎臟功能的影響正日益受到重視。本研究通過(guò)徐州地區(qū)3萬(wàn)余例健康體檢者的資料，分析其蛋白尿的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)因子分析、結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)初步構(gòu)建蛋白尿各相關(guān)危險(xiǎn)因素之間的聯(lián)系，為蛋白尿防治提供依據(jù)。

對(duì)象及方法

1.對(duì)象

研究使用徐州市中心醫(yī)院2006～2009年體檢資料，篩除缺失值較多的資料。重復(fù)體檢的資料，蛋白尿陽(yáng)性的保留體檢日期較早的那份;蛋白尿陰性的，僅保留體檢項(xiàng)目較多、資料較全的一份;白細(xì)胞尿陽(yáng)性，同時(shí)尿紅細(xì)胞或尿蛋白弱陽(yáng)性“+－”～“+”的樣本以疑似尿路感染而排除，最后共獲得合格樣本36720份。

2.方法

尿蛋白檢測(cè)使用韓國(guó)YEONGDONG電子株式會(huì)社URISCAN-PRO半自動(dòng)尿分析儀，根據(jù)濁度反應(yīng)將檢測(cè)結(jié)果分為六個(gè)等級(jí):－、+－、+、++、+++、++++。本研究中以尿蛋白+及以上為尿蛋白陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行描述性分析、logistic回歸、因子分析等，使用 AMOS 5構(gòu)建SEM模型。

結(jié) 果

1.基本情況

本次研究獲得合格樣本36720例，其中男性24 141人占65.74%，女性12 579人占34.26%。總蛋白尿陽(yáng)性數(shù)1079例，患病率為2.94%。其中男性患病894例，患病率3.70%。女性患病185例，患病率1.47%。男女患病率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=144.521，P=0.000)。

2.蛋白尿的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

以是否蛋白尿?yàn)橐蜃兞縴，自變量x選取了所有單變量分析中的有意義的變量，使用條件前進(jìn)法構(gòu)建logistic回歸模型，模型有意義(χ2=1210.102，P =0.000，R2=0.158)。logistic回歸結(jié)果見(jiàn)表1。模型顯示白細(xì)胞尿、糖尿病、紅細(xì)胞尿等14個(gè)變量是蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 蛋白尿的logistic回歸分析結(jié)果

3.危險(xiǎn)因素的探索性因子分析

為進(jìn)一步理清危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，使用Kaiser正態(tài)旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行因子分析，經(jīng)過(guò)6次迭代，產(chǎn)生5個(gè)因子特征根大于1，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為57.310%。因子成分見(jiàn)表2。

表2 因子成分表

由表2可見(jiàn)第一因子以收縮壓、舒張壓、年齡等循環(huán)系統(tǒng)壓力為主，取名為F1(壓力因子)。第二因子以血漿粘度、總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖為等營(yíng)養(yǎng)負(fù)荷為主，取名為F2(負(fù)荷因子)。第三因子以尿素氮、肌酐為等代謝產(chǎn)物主，取名為F3(代謝因子)。第四因子以紅細(xì)胞尿、白細(xì)胞尿?yàn)橹鳎∶鸉4(通透因子)。第五因子以谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乙肝表面抗原陽(yáng)性為主，取名F5(乙肝因子)。

4.基于結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)的驗(yàn)證性因子分析

在探索性因子分析的基礎(chǔ)上，將五個(gè)因子設(shè)計(jì)為潛變量，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，構(gòu)建了五因子的SEM模型。根據(jù)模型的修正指數(shù)(modification index)、臨界比率(critical ratio)的結(jié)果逐步修剪模型。取消了沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的乙肝因子，將其轉(zhuǎn)化為外生變量，刪除了F3到F4的沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)聯(lián)等。得到蛋白尿四因子標(biāo)化SEM結(jié)構(gòu)圖，模型總樣本n=36720，χ2=10978.486，df=73，CFI=0.847，RMSEA=0.064。結(jié)構(gòu)效度指標(biāo)CFI值接近0.9、RMSEA值接近0表明修剪后的模型具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

圖1 蛋白尿四因子標(biāo)化SEM結(jié)構(gòu)圖

討 論

1.蛋白尿患病率不高，相關(guān)危險(xiǎn)因素復(fù)雜，特異性低。體檢人群的患病率2.94%，處于相對(duì)偏低水平，低于2003年香港20歲以上的成人蛋白尿患病率(3.2%)〔2〕。通過(guò)logistic回歸分析，有14個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)入模型，涉及循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，表明蛋白尿是一種多因一果的臨床疾病〔3－5〕。從探索性因子分析的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率僅為57.31%可見(jiàn)，尚有42.69%的蛋白尿影響因素分布在更廣泛的非特異因素中，特異性較低。

2.探索性因子分析把復(fù)雜的危險(xiǎn)因素科學(xué)合理地分組，為控制蛋白尿提供了思路。在探索性因子分析中被命名的壓力因子、負(fù)荷因子、乙肝因子在臨床中都有對(duì)應(yīng)的疾病分類(lèi)，分別為高血壓性腎病、糖尿病性腎病、乙肝相關(guān)性腎病。表明了有利于控制高血壓、糖尿病和乙型肝炎的健康生活行為方式也是有利于控制蛋白尿、保護(hù)腎臟的有效方式〔6〕。

3.由圖1可見(jiàn)，由這幾組變量提取的潛變量之間也存在著因果關(guān)系，其中F2負(fù)荷因子決定了F1壓力因子，有0.56的相關(guān)系數(shù);F2負(fù)荷因子也決定了F3代謝因子，有0.23的相關(guān)系數(shù);F3代謝因子決定了F1壓力因子，有0.22的相關(guān)系數(shù)，最后F1壓力因子決定了F4通透因子。SEM結(jié)構(gòu)分析不僅可以驗(yàn)證探索性因子分析的結(jié)構(gòu)效度，而且可以進(jìn)一步地解釋因子之間的因果關(guān)系〔7〕，兩個(gè)方法組合應(yīng)用能更有效地揭示血壓等變量和蛋白尿的關(guān)系〔8－9〕。依據(jù)這些關(guān)系，控制蛋白尿的策略應(yīng)該是:預(yù)防乙型肝炎感染、合理飲食、控制血壓、保護(hù)腎臟。

1．孟立強(qiáng)，王玉，張路霞，等．中晚期慢性腎臟病患者腎功能進(jìn)展危險(xiǎn)因素—單中心慢性腎臟病專(zhuān)業(yè)門(mén)診隊(duì)列研究．中華腎臟病雜志，2011，27(8):555-560．

2．Li PK，Kwan BC，Leung CB，et al．Prevalence of silent kidney disease in Hong Kong:the screening for hong kong asymptomatic tenal population and evaluation(SHARE)program．Kidney Int，2005，67:36-40．

3．陳崴，王輝，董秀清，等．廣州市城區(qū)普通人群中慢性腎臟病的流行病學(xué)研究．中華腎臟病雜志，2007，23(2):147-151．

4．張路霞，左力，徐國(guó)賓，等．北京市石景山地區(qū)中老年人群中慢性腎臟病的流行病學(xué)研究．中華腎臟病雜志，2006，22(2):67-71．

5．史國(guó)良，任毅，王彥，等．代謝綜合征及其分組對(duì)微量白蛋白尿的影響分析．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(8):1005-1007．

6．鄭瑾，葉平，王凡，等．北京市2080名社區(qū)人群不同性別微量白蛋白尿患病率及相關(guān)因素研究．中華流行病學(xué)雜志，2010，31(11):1250-1254．

7．趙鐵牛，王泓午，劉桂芬．驗(yàn)證性因子分析及其應(yīng)用．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2012，(27)6:608-609．

8．孫寧玲，王鴻懿，朱鼎良，等．白蛋白尿與高血壓患者血壓水平的關(guān)系．中華腎臟病雜志，2010，26(10):762-765．

9．李青，賈偉平，陸俊茜．上海市兩社區(qū)人群微量白蛋白尿患病率與代謝綜合征各組分的關(guān)系．中華流行病學(xué)雜志，2004，25(1):65-68．