心血管內科臨床實習教學中引入循證醫學思想的應用

王秋林，周 鵬，朱燕梅，蔡國才，蔣利成，李文章，梁登攀，蒲 靜

(成都醫學院第一附屬醫院，四川 成都 610500)

在傳統的臨床實習教學模式下，實習醫生的臨床思維中存在被動性、懶惰性和混亂性等問題[1]。循證醫學(Evidence-based Medicine，EBM)即遵循證據的臨床醫學，強調了最佳臨床證據、醫生的專業知識和經驗、患者需求三者的結合。循證醫學是一種系統的醫學模式，也是一種臨床思維學習方法。循證醫學發展迅速，特別是在心血管疾病的防治領域，其主導地位愈發突出。循證醫學的出現為現代醫學教育提供了新的教學模式，在傳統教學方法的基礎上，五年制本科臨床醫學專業學生心血管內科臨床實習教學中引入循證醫學思想，取得了良好的效果，現報告如下。

一、對象與方法

1.研究對象。

將2006和2007年級臨床醫學專業心內科實習的70名學生按年級分為2組，2006級32人采用傳統教學，2007級學生38人采用循證醫學教學。2組學生在性別、年齡、內科學理論課成績(70.6±7.4分 vs70.5±7.7分)等方面無明顯差異(P＞0.05)。2組學生心血管內科實習總時數均為4周，均使用人衛版的《內科學》(第7版)。

2.教學實施。

(1)傳統教學組以教師講授為主，教師按照教學大綱要求，依教材內容，以疾病為中心，以臨床查房、經驗傳授和技能操作為主，并配以專題講座和病例討論，指導學生進行臨床分析和臨床診療。

(2)循證教學組在傳統教學方法的基礎上，將循證醫學理念融入其中，在診治過程中強調每一步流程的必要性，詳細講解確切的循證醫學證據，引導實習生復習和查詢相關疾病的發病機理、臨床表現與診療方案的關系。學生按實習計劃分成學習小組，每組3-4人。查房時由學生根據病史、癥狀、體格檢查及輔助檢查結果提出需要解決的問題;針對提出的問題，查尋有關臨床研究證據;嚴格評價研究證據的真實性及重要性;在此基礎上進行討論，對收集臨床資料所提出問題的循證結果進行小結。在帶教過程中，教師主要進行引導與歸納，指導學生如何對患者的各種資料進行全面采集，教會學生如何正確地分析患者的主次問題，如何進行文獻的檢索和評價。

3.效果評價。

采用理論考試和技能考核對兩種教學模式的效果進行評價。理論考試題按相同的難度系數從試題庫中選取，均為客觀題，技能考核包括文獻查閱(30%)、病案分析(30%)和解決臨床問題(40%)三方面。其中病案分析能力包括心內科疾病的問診、體格檢查、心電圖識圖、病歷書寫、病例特點歸納;解決臨床問題能力包括常用診療操作熟練程度、輔助檢查結果分析、鑒別診斷以及治療方案的制定。實習結束后調查學生對心血管內科的興趣及對教學方法的興趣。

4.統計學分析。

將本次試驗所得數據錄入SPSS 17.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用(均數±標準差)表示，即(±s)。不同教學方法之間成績比較采用t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗。當P＜0.05時，認為差異有統計學意義。

二、結 果

1.兩組學生評分結果見表1。

實習結束時心內科出科理論考試成績兩組學生無明顯差異，循證教學組的臨床技能的評分明顯優于傳統教學組。

2.兩組學生問卷調查結果見表2。

與傳統教學組比較，循證教學組中有更多的學生喜歡循證醫學教學法(P＜0.05)。兩組學生對心血管內科均表現出了較高的興趣(P＞0.05)。

表1 兩組學生評分結果

表2 兩組學生問卷調查結果

三、討 論

臨床實習是醫學教育的一個重要過程，是學習臨床技能和培養臨床思維的重要階段。內科學是臨床各科的基礎，而心血管內科是內科學的重要組成部分，學習好心血管內科，將為學習其他臨床學科打下堅實基礎。

目前，在心血管內科臨床實習教學中，傳統教學模式仍處于主導地位，主要強調知識的吸收和經驗的積累，強調基礎理論和基本訓練，注重知識的完整性、連貫性。這種教學模式培養的學生往往自主學習能力差、臨床實際能力差，創新精神和創新能力不足[2]。要解決這個問題，循證醫學提供了一個很好方法。循證醫學教學法以臨床問題為中心，通過循證醫學網站及其他文獻檢索途徑，查找解決問題的最新、最佳證據，并對證據的真實性和實用性進行嚴格評價，結合具體病例的實際情況，制定診斷及治療決策[3]。循證醫學的出現為現代醫學教育提供了一種新的教學模式，這有助于學生樹立正確科學的醫學觀，歐美等國家很早就將循證醫學思想融入醫學教育中。

在心內科臨床實習教學中運用循證醫學模式，就是要遵照循證醫學的基本步驟:即提出問題—查尋證據—分級評價證據—篩選證據—應用證據[4]，主張“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”[5]的原則來實施心血管內科的臨床實習教學。要求學生利用網絡快速獲取信息，學會正確評估和利用證據，突出能力培養，以學生討論為主，教師講授為輔，鼓勵學生在遇到難題時查找證據，進行綜合分析評估，確定治療原則[6]。

本研究結果提示，在完成心血管內科臨床實習后，采用不同教學模式的兩組學生在臨床實習結束時理論考試成績和病案分析方面的得分無明顯差異;但采用在傳統教學模式的基礎上引入循證醫學的教學方式，學生在綜合能力方面的得分明顯優于采用傳統教學模式的學生，尤其在查閱文獻和解決臨床問題方面更為突出，并且這種教學方式更受實習學生的喜愛，但兩組學生對心內科的興趣相當。我們的研究顯示在傳統教學方法基礎上引入循證醫學模式進行教學，易于被學生接受，更有利于培養醫學實習生的臨床綜合能力。

在心血管內科的臨床實習教學中，在傳統教學方法基礎上引入循證醫學模式進行教學，改變了傳統教學方法以講課、查房、專科病例講座等灌輸式教學方法，可幫助學生從被動灌輸知識到主動學習知識，培養醫學生獲取新的醫學知識和創造性思維的能力，在不知不覺中培養了學生獨立分析問題、解決問題的批判性臨床思維能力。并鍛煉了學生文獻檢索、查閱資料、歸納總結等能力。循證醫學教育模式符合目前醫學發展趨勢，應用循證醫學能更好地指導臨床教學，并有助于學生臨床思維能力的培養，值得臨床教學推廣使用。

循證醫學與傳統醫學教育模式有著明顯不同，但循證醫學并不是對傳統醫學教育模式的全盤否定，而是對傳統醫學教育模式的補充與發展。此外循證醫學在教學實踐中的實施時仍然存在一些沖突[7]，所以應正確應用循證醫學，我們主張將傳統教學方法與循證醫學模式相結合，在傳統教學方法的基礎上引入循證模式，從而培養學生科學的醫學觀。

[1]黃炯強，雷 建，胡 明.實習醫生臨床思維中存在的問題和對策探討[J].實用全科醫學，2005，3(6):540.

[2]張 璟，陳正堂.建議醫學院盡快開展循證醫學教育[J].重慶醫學，2009，38(1):102-104.

[3]薛雅卓.循征醫學的發展現狀與現存問題的調查研究[J].中國高等醫學教育，2008(11):119-120.

[4]Straus SE，Sackett DL.Applying evidence to the individual patient[J].Ann Oncol，1999，10(1):29-32.

[5]童嘉毅，馬根山，馮 毅，等.循證醫學在見實習醫師教學中的應用[J].循證醫學，2009，9(1):51-51.

[6]鄭建淮，高 琴.循證醫學教育與教學及臨床實踐的關系[J].西北醫學教育，2006，14(4):420-422.

[7]賈鋒鵬.循證醫學應用于心內科臨床教學實踐中的思考[J].醫學教育探索，2009，8(5):494-496.