PBL結合CBL及Seminar法臨床培養骨科碩士生的體會

周 勇，楊彤濤，孫 聰，錢 澍，袁一方

(第四軍醫大學唐都醫院，陜西 西安 710038)

碩士研究生教育屬于精英教育，培養的是專才，這是區別本科“通才教育”的目標方向，其中臨床培養目標定位于“要求達到高年資住院醫師水平”[1-2]。碩士生在學短短三年時間，導師指導學生如何、是否、真正達到設定的臨床目標要求?我們體會骨科碩士生臨床培養中綜合運用PBL結合CBL及Seminar教學法、定位導師設計師導演作用有助于目標實現。

一、骨科碩士生臨床培養導師面臨的問題及思路

我國臨床醫師職稱分為住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師，高年資住院醫師是介于住院醫師與主治醫師之間一個比較籠統的稱謂。如果按照理論認知、臨床實踐、操作能力衡量骨科高年資住院醫師，則應達到:熟知骨科基礎知識，掌握相關國內外進展;能熟練完成基礎醫療工作;在熟練掌握一級手術的基礎上，于上級醫師臨場指導下可較熟練開展二級手術。“高年資住院醫師”是設定的研究生臨床培養目標，是供參照但不代表惟一性的非完全量化指標[1-3]，就好像要在2-3年后考量兩輛同一品牌、排量、配置汽車的性能，因為使用、保養等不同，肯定有一定甚至明顯差別。骨科碩士生共通的特點是:大多數學生由醫學院校畢業后直接考升入碩士生;他們初入學時尚不具備執業醫師資質[4]。其優點是保持了醫學知識的系統學習及學習的連貫性。與其特點相應，臨床目標培養中導師面臨的問題主要是學生的“三個空白”:沒接觸骨科專業(理論認知空白)、沒接觸具體病人(臨床實踐空白)、沒接觸手術(操作能力空白)，研究生的困惑也是“沒學過、沒見過、沒做過”。這“三個空白”相互制約，緊密關聯，遺漏任何一個空白都會嚴重影響培養目標達成。

面對問題困惑，導師應有怎樣的思路對策?眾多周知，教育的四個支柱是學會認知:即獲取理解的手段;學會做事:以便能夠對自己所處的環境產生影響;學會共同生活:以便與他人一道參加人所有活動并在這些活動中進行合作;學會生存:這是前三種學習成果的主要表現形式[5]。培養學生學會認知、做事、共同生活及生存，具體到如何將骨科碩士生培養成為優秀的“高年資住院醫師”，導師的思路在于作出榜樣，表現出好奇心和思想開放，有勇于承認錯誤的精神;傳授提高學生學習的興趣;善于將預授信息置于某種條件中，從而使學生能在答案和更廣泛的問題之間建立一種聯系。要給予學生與導師一起工作并平等對話的權力，這樣有助于學生發展批判意識，進而培養正確的臨床思維及學習的主觀能動性。

二、臨床培養中 PBL、CBL、Seminar方法綜合應用，可教學相長。

PBL、CBL、Seminar教學法是醫學教育常用的方法。醫學教育流行的“以問題為導向的教學方法(Problem-Based Learning，PBL)”[6]，其特點及核心是以問題為學習的起點，以學生為中心，問題是學生在其未來的專業領域可能遭遇的“真實世界”的非結構化問題，要求學生擔負起學習的責任，教師的角色是指導認知學習技巧的教練。目前美國哈佛商學院的案例教學(Case-Based Learning，CBL)模式[6]也被醫學教育廣泛采用，CBL是以真實的、學生能從中得到某種啟示的病例事件為基礎所撰寫的案例進行現場或課堂教學的過程，特點是鼓勵學生獨立思考，引導學生變注重知識為注重能力，重視師生雙向交流，要求學生有良好的基礎理論知識和實踐能力。Seminar教學法是偏向研討式的教學方法[7]，國內多在研究生科研培養過程中執行，其核心是充分挖掘參與者的學理潛能，最大限度地進行多角度、多層次的認識互動，進而深化對某一主題的認知，特點是充分體現互動性、民主性、激勵性、學術性，要求學生在更高知識層面上全心參與。這三種教學方法在有各自偏倚重點的基礎上相互關聯交織，如果導師在骨科碩士生臨床培養中能將三種方法結合應用得當，就能針對學生的“三個空白”形成立體的解決框架，進而教學相長。

例如導師在帶教“腰椎間盤突出癥”時，先按PBL法設定問題，如“腰椎間盤為何如此結構”、“負載生物力學性能如何”、“脊髓神經與運動感覺的溯源關系”、“腰腿痛都是間盤突出嗎”、“診斷治療的過去現在及未來”等，重點解決研究生對該疾病相關的理論認知空白。在此基礎上，用CBL法選擇相關病例，結合PBL學生獲得的知識，重點解決其臨床實踐及操作能力空白，如“Leseque征、跟膝反射及感覺運動障礙如何獲得”，使其學會專病查體;“突出在影像的表現”，使其掌握該病的影像閱讀;“該病與腰椎其他疾病有何并如何區別”，使其融會鑒別診斷;“手術如何為何這般處理”，使其身臨其境，把握手術技巧。當學生掌握該病理論知識并具備一定的實踐能力后，再用Seminar法解決該疾病基礎研究、臨床研究進展等問題，如“髓核一生之演變”、“手術方式的時代進步”等，并綜合回顧、查漏補缺解決研究生的具體問題，使學生由過去花相當長時間“被學過、被聽過、被做過”腰椎間盤突出癥，向用最短時間“我學過、我聽過、我做過”過渡并真正全面掌握該疾病。

為提高三種方法綜合運用效率，還應重視導師主導的角色轉換[8]，例如查房、病例討論、外科手術操作中的角色互換等，這樣即能改變傳統的導師為主導，以“講、訓”為主線，學生以“聽、記”為認知方法的模式，又能使學生主動由認知知識向認知方法及能力轉換，更能發揮其主觀能動性，使學生對骨科學的感性認識及實踐變得更加形象、具體、生動，使其有效勞動量在單位時間內更多地得以發揮體現。體會三個空白及三種方法與師生之間的關系如下圖所示:

附圖 三個空白及三種方法與師生間的關系

三、三種方法綜合應用過程中導師的作用

骨科碩士生臨床培養，是導師為指導研究生領悟骨科疾病及所涉及領域提供的創意性指導工作，通過PBL結合CBL及Seminar法的綜合運用，能構造出具體執行全過程，也最能表現導師的專業知識及實踐技巧功底、創造力和責任心，此間導師所體現的是設計師作用，導師勾勒好技術路線圖，學生才好“循規蹈矩”，師生才會“水乳交融”，學生才能“滿載而歸”。研究生臨床培養也像一部成功電影的創作，三種方法結合運用過程中導師的定位及作用就像導演，只有導演辛勤耕作，作為主演的研究生才能大放異彩。

[1]孫運波，于蘭貞，李 良，等.碩士研究生住院醫師規范化培訓的實踐與成效分析[J].中國醫院管理，2012，7(30):50-52.

[2]趙嘉蕓.影響臨床專業學位碩士研究生培養質量的因素與對策建議[J].中國衛生事業管理，2011，2:141-142.

[3]王 巖.碩士研究生培養的問題與對策研究[J].科技與管理，2009，2(11):138-140.

[4]林 青，羅謹.臨床醫學碩士研究生的培養難點與解決對策[J].西北醫學教育，2007，2(15):238-240.

[5]雅克·德洛爾主編，聯合國教科文總部中文科譯.教育—財富蘊藏其中[M].北京:教育科學出版社，1996.134-139.

[6]Davis S.What is PBL and what is case-based learning and how do they differ[J].Md Med.2012，13(1):19-20.

[7]Kuhnigk O，Schreiner J，Reimer J，et al.Cinemeducation in psychiatry:a seminar in undergraduate medical education combining a movie，lecture，and patient interview[J].Acad Psychiatry，2012，36(3):205-210.

[8]崔新紅，田陽萌.碩士研究生培養與師生關系的調查分析[J].研究生教育，2009，18:47-49.